Паспортная часть.
Пациент: Ашмарин Виктор Николаевич Палата 208
Пенсионер
Жалобы
Жалобы на кровотечение из полости носа, из обеих ноздрей (примерно по 15 капель в час) без болевых ощущений и дискомфорта в носу; общая слабость и утомляемость.
Жалобы на момент курации: дискомфорт в полости носа, общая слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с вечера 2 января 2017 года, когда при обычных бытовых условиях заметил капли крови, падающие из полости носа. Первоначально не обратил на это должного внимания. До 4 января пытался самостоятельно тампонировать полость носа ватными турундами и промывать перекисью водорода. Это не принесло никакого результата. Постепенно кровотечение стало сильнее (15 капель в час). Самочувствие пациента ухудшилось. Он почувствовал слабость и легкое головокружение. 5 января родственники больного вызвали скорую помощь, и он был госпитализирован в приемный покой ГКБ №6. Больной провел там 3 дня. Была проведена задняя тампонада носа, но без эффекта. 11 января был госпитализирован в ОКБ.
Анамнез жизни
На учете у ЛОР врача не состоит, заболеваниями ЛОР органов ранее не болел. Работал на мукомольном производстве (макфа), как фактор риска. Перенес инфаркт миокарда в 2009 году. ВИЧ, употребление наркотиков, употребление алкоголя, курение, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Тяжелыми инфекционными заболеваниями не болел, с инфекционными больными последние 2 недели не контактировал.
Объективный статус
Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное. В сознании, адекватен и легко вступает в контакт, настроение удовлетворительное. Кожные покровы слегка бледные, чистые, нормальный тургор кожи. Температура тела в норме. Периферические лимфоузлы не увеличенные, безболезненные. Телосложение нормостеническое, нормального питания. Обе половины грудной клетки учувствуют в акте дыхания. При перкуссии звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Область сердца без особенностей. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, пульс хорошего наполнения. ЧСС 80 уд в минуту. АД 125/80 мм. Рт. Ст. Живот не вздут, учувствует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах живота. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез и стул сохранен.
ЛОР статус.
В момент осмотра кровотечения нет.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных пазух безболезненны. Передняя риноскопия: осмотр затруднен, так как у пациента в полости носа большое количество корок, перегородка носа отклонена вправо, слизистая оболочка и носовые раковины плохо визуализируется.
Полость рта.
Полость рта: слизистая оболочка полости рта розовая, язык не обложен, без следов зубов, состояние зубов удовлетворительное. Ротовая часть глотки: миндаликовые ниши глубокие, миндалины нормальных размеров, не гиперемированы, без патологического содержимого в лакунах. Мягкое небо, небные дужки без патологических изменений. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки без патологических изменений. Шейные лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Гортанная часть глотки: язычная миндалина не увеличена, валлекулы без патологических изменений, грушевидные синусы свободны.
Гортань.
Голос звучный, дыхание спокойное, ритмичное, нарушено через нос; при наружном осмотре состояние хрящей гортани без патологических изменений, смещаемы, симптом крепитации положителен.
Уши.
При осмотре ушные раковины внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненные при пальпации. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины. Барабанная перепонка - со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Без патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.
Слуховой паспорт
Шум отсутствует
Ш.Р. 5 м левое и правое ухо
Р.Р. 6 м левое и правое ухо
С128 – В (сек.) 22 левое и правое ухо
С128 – К (сек.) 19 левое и правое ухо
С 2048 (сек.) 31 левое и правое ухо
+ Ринне + + Вебера + + Швабаха +
Предварительный диагноз
Кровоточащий полип носа.
Лабораторные и инструментальные исследования
1)Рентген полости носа и околоносовых пазух
2)Эндоскопия полости носа
3)Исследование дыхательной функции носа
4)Исследования передних и задних околоносовых пазух
Анализы ОАК,ОАМ, Анализ слизи из носа, ВПЧ
Окончательный диагноз