Ф.И.О.: К.М.В.
Дата рождения:
Дата поступления в стационар:
Домашний адрес:
Мать:
Дата курации:
День лечения в стационаре:
Жалобы при поступлении: на слабость, вялость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела до38-40оС, в течение двух недель задержку стула и мочи, каломазание.
Анамнез болезни:
В 8 месяцев жизни оперирован в НИИ им. Поленова в г. Санкт - Петербурге по поводу spina bifida aperta, в дальнейшем развились вторичные осложнения - нарушения функций тазовых органов. Инвалид детства с 2007 года, ежегодно планово госпитализируется в плановое хирургическое и урологическое отделения. С 11 октября по 22 октября. лечился в ПХО КДКБ по поводу вторичного мегаколона, ст. декомпенсации. 22 октября переведен в ДИО ВКБ N2 с диагнозом ОРВИ. С 26 ноября по 4 декабря - стационарное лечение в … ГБ с диагнозом Хронический вторичный пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение. ХПНIIАст. Нарушение функций тазовых органов. Нейрогенный арефлекторный мочевой пузырь. Переведен в урологическое отделение КДКБ N1.
Анамнез жизни:
Ребенок от 5 беременности, на фоне ХФПН, кандидозной инфекции. Роды 2, срочные, в сроке 39 недель, вес 3600, рост 59 см. С рождения заподозрен spina bifida, прооперирован в возрасте 8 месяцев в НИИ им. Поленова в г. Санкт - Петербурге, выставлен диагноз Spina bifida aperta. Липомиелорадикулоцеле на уровне L4-L5. В дальнейшем развились вторичные осложнения - нарушения функций тазовых органов. Инвалид детства с 2007 года. Состоит на диспансерном учете у невролога, нейрохирурга, уролога, хирурга и гастроэнтеролога. Ежегодные плановые госпитализации в урологическое и плановое хирургическое отделения КДКБ N1.
Биологический анамнез:
антенатальный период: беременность пятая, роды вторые. Беременность протекала на фоне ХФПН, кандидозной инфекции.
интранатальный период: роды вторые, срочные, в 39 недель; Длина 59 см., вес 3600 г.
ранний неонатальный период: состояние в родильном доме удовлетворительное, вскармливание грудное, пуповинный остаток отпал на 3 день, вакцинация БЦЖ на 3 день.
поздний неонатальный период: состояние после выписки из роддома удовлетворительное.
период грудного возраста:
. физическое, психомоторное развитие соответственно возрасту
. развитие костной системы: первые зубы прорезались в 7 месяцев, большой родничок закрылся в 1,5 года.
. характер вскармливания - грудное до 8 месяцев, прикорм с 6 месяцев, начали с молочных каш.
. на первом году перенес ОРВИ 1 раз.
Аллергологический анамнез: на прозерин - потеря сознания
Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными больными в контакте не состоял; привит по возрасту, реакции пробы Манту отрицательные.
Общий осмотр:
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, аппетит хороший.
Кожа бледная, теплая на ощупь, сухая, эластичность сохранена. Шелушений, сыпи, кровоизлияний, сосудистых изменений нет.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, тургор тканей сохранен, отечность лица.
Оценка физического развития: рост 147 см., вес 29 кг.
Метод сигмальных отклонений:
ФМТ=29 кг М=30,60 σ=5,86
ФМТ=М - 0,27 σ - масса тела нормальная
ФДТ=147 М=134,64 σ=6,12
ФДТ=М+2 σ - рост выше среднего
Метод ориентировочных формул:
Масса тела в 5-12 лет по формуле: 3n+4, где n - возраст в годах. Долженствующая масса тела - 31 кг. Отклонение 6,45%
Рост в 2-15 лет: рост в 8 лет 130 см. на каждый недостающий год вычитают 8,0 см., на каждый последующий прибавляют 5 см. Долженствующий рост - 135 см. Отклонение 8,16%
Заключение: физическое развитие соответствует возрасту.
Костно-мышечная система
Осмотр и пальпация костной системы: голова округлой формы, строение пропорциональное, размеры мозгового черепа преобладают над размерами лицевого. Глазные щели, носогубные складки, уши расположены симметрично, прикус правильный. Зубы растут в правильном направлении, 20 молочных зубов, целые, с белым цветом эмали.
Грудная клетка цилиндрической формы, одинаково участвует в акте дыхания. При пальпации грудная клетка резистентна, безболезненна.
Позвоночник: плечи симметричны, лопатки одинаково отстают от грудной клетки, треугольники талии одинаковые, сутулости нет. В области L4-L5 светлый послеоперационный рубец, поясничного лордоза нет.
Кости безболезненны при пальпации и перкуссии. Суставы обычной конфигурации, симметричны, кожа над ними не изменена. Объем активных и пассивных движений полный, движения безболезненны. Длина и объем конечностей одинаковые.
Мышечная система развита достаточно по возрасту, равномерно, удовлетворительно. Тонус мышц сохранен, мышцы безболезненны при пальпации и движении.
Органы дыхания
Нос нормальной величины и формы, дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет, голос обычный.
Грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол 90 градусов, над- и подключичные области хорошо выражены, в акте дыхания участвуют обе половины одновременно, вспомогательная мускулатура не задействована. Дыхание ритмичное, с частотой 20 в минуту.
Грудная клетка эластичная при пальпации, безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуторно - легочный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди - на 2 см. выше ключицы, сзади - на уровне 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см. Нижние границы легких: справа по среднеподмышечной линии- в 7 ребро, слева-9 ребро, заднеподмышечной- 9 ребро, лопаточной - 10 ребро, околопозвоночной - остистый отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация легкого: везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система:
Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.
Пульс ритмичный, 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Занимает площадь 1 см., нормальной силы, высоты.
Границы относительной тупости сердца: правая- в 4 межреберье на 0.5 см. кнутри от парастернальной линии, левая - в 5 межреберье на 1,5 см. кнутрии от левой среднеключичной линии, верхняя- в 2 межреберье.
Аускультация:
ЧСС 84 в минуту. Ритм правильный, тоны приглушены. Выслушивается легкий систолический шум в точке Боткина, на верхушке.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.
Осмотр живота.
Кожа чистая, бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено. Зоны гиперстензии не отмечаются.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
По правому фланку пальпируется увеличенная толстая кишка тестоватой консистенции.
Печень пальпируется на уровне 2,0 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Получает симптоматическое лечение по поводу мегаколона, на фоне которого стул самостоятельный или после клизмы каждый день.
Органы мочевыделения:
Цвет кожных покровов бледного цвета, живот округлый, безболезненный, мягкий, запах нормальный. В поясничной области кожа не изменена, надлобковая область выбухает, мочевой пузырь наполнен до уровня пупка, наружные половые органы развиты нормально. Почки пальпируются, безболезненные, гладкие, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание самостоятельно до двух раз в день, небольшими порциями.
Эндокринная система:
Выражение лица спокойное, лицо пропорциональное. Кожа нормальной толщины, подкожно-жировой слой распределен равномерно. Масса тела соответствует росту, возрасту.
Щитовидная железа внешне не определяется, пальпаторно не увеличена, эластической консистенции.
Предварительный диагноз: ВПР. Миелодисплазия. Нарушение функций тазовых органов. Нейрогенный арефлекторный мочевой пузырь. Хронический вторичный пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение. ХПН IIАст.
План обследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Кровь на САСС
Анализ мочи по Нечипоренко
Проба по Зимницкому
Посев мочи на микрофлору+ чувствительность к антибиотикам
УЗИ почек
Проба Реберга
Цистография
Консультация гематолога
Консультация нефролога
Дневник наблюдений:
Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, анемии. Аппетит сохранен, поведение - спокойный, гиподинамичный. Температура тела 36,7оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 85 в минуту. Выслушивается слабый систолический шум на верхушке, в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется толстая кишка тестоватой консистенции по правому фланку. Стул был после клизмы. Мочеиспускание по катетеру.
Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, анемии. Аппетит сохранен, поведение - спокойный, гиподинамичный. Температура тела 36,6оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 86 в минуту. Выслушивается слабый систолический шум на верхушке, в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется толстая кишка тестоватой консистенции по правому фланку. Стула не было. Мочеиспускание по катетеру.
.
Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, анемии. Аппетит сохранен, поведение - спокойный, гиподинамичный. Температура тела 36,5оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 84 в минуту. Выслушивается слабый систолический шум на верхушке, в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется толстая кишка тестоватой консистенции по правому фланку. Стул был самостоятельный. Мочеиспускание по катетеру.
.
Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, анемии. Аппетит сохранен, поведение - спокойный, гиподинамичный. Температура тела 36,7оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 85 в минуту. Выслушивается слабый систолический шум на верхушке, в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется толстая кишка тестоватой консистенции по правому фланку. Стула не было. Мочеиспускание по катетеру.
.
Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, анемии. Аппетит сохранен, поведение - спокойный, гиподинамичный. Температура тела 36,7оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 84 в минуту. Выслушивается слабый систолический шум на верхушке, в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется толстая кишка тестоватой консистенции по правому фланку. Стул был после клизмы. Мочеиспускание по катетеру.
.
Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, анемии. Аппетит сохранен, поведение - спокойный, гиподинамичный. Температура тела 36,7оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 85 в минуту. Выслушивается слабый систолический шум на верхушке, в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется толстая кишка тестоватой консистенции по правому фланку. Стула не было. Мочеиспускание по катетеру.
Результаты обследований:
Клинический анализ крови: Hb 99г/л
Эритроциты 3,64*1012/л
Нt 30,5%
Цветной показатель 0,81
Лейкоциты 8,9*109/л
СОЭ 24 мм/ч
Эозинофилы 3%
Палочкоядерные нейтрофилы 1%
Сегментоядерные нейтрофилы 28%
Лимфоциты 63%
Моноциты 5%
Заключение: Гипохромная анемия легкой степени. Ускорение СОЭ, лимфоцитоз.
Анализ кала на яйца глистов - яйца остриц не обнаружены, яйца глистов не обнаружены.
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты - 5800 в 1 мл.
Эритроциты в 1 мл. - в большом количестве, подсчет в камере невозможен.
Заключение: лейкоцитурия, гематурия.
Биохимический анализ крови: Глюкоза 4,92 ммоль/л
Билирубин общий 4,2 мкмоль/л
Общий белок 74,3г/л
Креатинин 176 мкмоль/л
Мочевина 15,3 мкмоль/л
АЛТ 24,9 ед/л
АСТ 28,9 ед/л
Железо сыворотки 2,8 мкмоль/л
Заключение: повышение уровня креатинина и мочевины, снижение уровня железа сыворотки.
Анализ крови на САСС: ПТИ 110%
Время рекальцификации 122 сек.
Гепариновое время 55 сек.
Фибриноген 3,10г/л
Тромботест 4 ст.
АЧТВ 26,4 сек.
Заключение: анализ крови на САСС без особенностей.
Дневной диурез 443,0
Ночной диурез 397,0
Заключение: гипоизостенурия.
Проба Реберга: кол-во мочи 1510,0
клубочковая фильтрация 35,14 мл/мин
Канальцевая реабсорбция 97%
Минутный диурез 1,05
К1 -1,08
К2 - 1,6
Заключение: снижение скорости клубочковой фильтрации, снижение реабсорбции
Посев мочи на микрофлору+ чувствительность к антибиотикам:
Выделен Enterococc faecalis 105, чувствителен к гентамицину, имипенему, ципрофлоксацину. Устойчив к ампициллину, эритромицину.
УЗИ почек и мочевого пузыря:
Правая почка Левая почка
Положение типичное типичное
Контуры четкие, ровные четкие, неровные
,5*3,92 8,2*3,97
Паренхима 1,7 эхогенность 1,5 эхогенность незначительно повышена незначительно повышена ЧЛС Лоханка до 8 мм., стенки гипоэхогенные, слоистые, чашечка до 8 мм.
Мочевой пузырь: 3,96*6,48*6,3 см. Контуры нечеткие, неровные, содержимое повышенной эхогенности, неоднородное, стенки не дифференцируются.
Заключение: двухсторонний уретерогидронефроз.
Консультация гематолога: Анемия смешанной этиологии (на фоне хронического заболевания), гипохромная, легкая.
Консультация нефролога: ВПР ЦНС: миелодисплазия с нарушением функций тазовых органов. Вторичный мегаколон, ст. субкомпенсации. Нейрогенный арефлекторный мочевой пузырь, уретерогидронефроз III ст. Хроническая болезнь почек IIIст., ХПН IIст, без нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Анемия хронического заболевания, легкой степени. Хронический вторичный пиелонефрит, период обострения.
Обоснование диагноза: Учитывая данные анамнеза, данные объективного осмотра, данные лабораторных и инструментальных методов обследования выставляется клинический диагноз: ВПР ЦНС: миелодисплазия. Нарушение функций тазовых органов. Нейрогенный арефлекторный мочевой пузырь. Двухсторонний уретерогидронефроз IIIст., Хроническая болезнь почек III ст., ХПН IIст, Хронический вторичный пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения. Вторичный мегаколон, стадия декомпенсации. Гипохромная анемия хронического заболевания легкой степени.
арефлекторный ишурия нефролог тазовый