Год
Общие сведения (паспортная часть)
Ф.И.О.: Кузьмина С.И
Возраст: 35 лет
Пол: женский
Место рождения: г. Омск
Семейное положение:замужем
Образование: среднеспециальное
Место работы: безработная
Место жительства: г. Омск, ул. Авиагородок 1, д.14
Род занятий (профессиональная деятельность, хобби): безработная.
Дата поступления в клинику – 28.09.2017
Каким лечебным учреждением направлен в клинику: БУЗОО “Клинический кожно-венерологический диспансер”
Диагноз направившего лечебного учреждения: вульгарный псориаз с поражением волосистой части головы и разгибательных поверхностей суставов, в области плеч, предплечий, бедер, голеней, стоп
Диагноз при поступлении в клинику: вульгарный псориаз с поражением волосистой части головы и разгибательных поверхностей суставов,в области плеч, предплечий, бедер, голеней, стоп
Клинический диагноз:
Основное заболевание: вульгарный псориаз с поражением волосистой части головы и разгибательных поверхностей суставов,в области плеч, предплечий, бедер, голеней, стоп
Дата выписки из клиники: 12.10.2017
Исход заболевания:улучшение
Жалобы больного при поступлении:
- высыпания на коже;
- зуд;
- шелушение, потрескивание кожи
Анамнез данного заболевания
Со слов пациента заболевание началось с 4 класса. Появились высыпания в области волосистой части головы с шелушением и незначительным зудом. Не лечилась, не обращалась за медицинской помощью. Затем все стихло.
В 2015 году заболевание обострилось; добавились высыпания в области разгибательных поверхностей суставов, предшествующие высыпания не исчезали и не беспокоили. Пациент не лечился, все прошло.
28.09.2017 заболевание обострилось, в связи с обострением сын привез ее в КВД. Появились высыпания в области плеч, предплечий, бедер, голеней, стоп, а также высыпания на туловище и волосистой части головы, разгибательных поверхностей суставов
Анамнез жизни больного
Родилась в 1982г. в г. Омске. Росла и развивалась соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Получила среднеспециальное образование. Замужем, есть дети. Работала уборщицей, условия труда были удовлетворительными. В настоящий момент не работает. Питание обычное. Вредные привычки: курение по 1 пачке в день на протяжении 10 лет; употребляет алкоголь редко. Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие туберкулеза, гепатита, венерических болезней отрицает. Гемотрансфузии, травмы, операции – отрицает. Перенесенные заболевания: микоз стоп и межпальцевых промежутков. Хронические заболевания: остеохондроз.
Общее состояние больного
Рост 170см, вес 68 кг. Телосложение правильное, норморстеник. Артериальное давление 1200/80. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения, большой, твердый, частота – 100/мин. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. При аускультации тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 100/мин. Соотношение первого и второго тона на верхушке и на основании мечевидного отростка сохранено. Патологические тоны не выслушиваются.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Ротовая полость без особенностей: слизистая оболочка умеренной влажности, зубы сохранены, миндалины не увеличены, налета, гнойного отделяемого нет. Язык расположен по срединной линии, не увеличен, сосочки гипертрофичны. При осмотре живот увеличен в размере, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок втянут умеренно. Рубцы, стрии отсутствуют. При пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Значительно увеличения органов брюшной полости не выявлено. Нижний край печени не пальпируется.
Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
При осмотре деформации костей не выявлено. Болезненность отсутствует, на поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений нет. Суставы не увеличены, деформации отсутствуют. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, искривлений позвоночника нет
Эмоционально устойчив, настроен апатично. Сон удовлетворительный. Патологические рефлексы отсутствуют.
Состояние кожного покрова
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. В пальпируемых участках болезненности, опухолевых образований, подкожного хруста, гематом, гнойников не выявлено.
Здоровые участки кожи бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичные, потоотделение и салоотделение умеренные, справа на боковой поверхности туловища очаг гиперпигментации, незначительно выступающий над поверхностью окружающих тканей, диаметром 3 см. Отверстия выводных протоков сальных желез и кожа вокруг них без изменений. Волосы тусклые, кожа на голове с обильным шелушением. Ногти деформированы бледно-розового цвета с симптомом «наперстка». Слизистые оболочки розовые, влажные, чистые.
Видимого увеличения лимфатических узлов нет. Кожа над ними бледно-розового, рубцы, свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, овальной формы, размером 0,5*1 см, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, подвижные.
Дермографизм красный. Мышечно-волосковый рефлекс выражен умеренно, проявляется в виде «гусиной кожи».
В области туловища, на верхних и нижних конечностей высыпания представлены гиперемированными пятнами с четкими границами, не возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи, овальной формы, симметричны, с шероховатой припудренной поверхностью, диаметром от 2-5 см, без признаков псориатической триады. В области наружной поверхности локтя наблюдаются розовые папулы с серебристо-белыми чешуйками – феномен «стеаринового пятна» положительный; феномен «терминальной пленки» и «точечного кровотечения» не наблюдается. На коже волосистой части головы выявляется диффузное шелушение, сами волосы не повреждены. Кожа на подошвах и тыле стопы сухая, с явлением гиперкератоза в области пяток, трещины и диффузное шелушение. Ногти на ногах не изменены.
Характер сыпи мономорфный: первичный морфологический элемент – папула, вторичный – корки, пятна, чешуйки.
Лабораторные данные
ОАК:
Эритроциты 4,5*1012/л
Гемоглобин 132 г/л
Лейкоциты 4,8*109/л
Тромбоциты 190*109/л
СОЭ 7мм/час
Базофилы 0%
Эозинофилы 2%
Миелоциты 0%
Юные 0%
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 60%
Лимфоциты 25%
Моноциты 8%
Заключение: показатели крови в пределах референтных значений.
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1,018 г/мл
Реакция: слабокислая
Белок: отрицательно
Эпителий: 2-4 в поле зрения
Лейкоциты: 0-1 в поле зрения
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Цилиндры: нет
Сахар: нет
Заключение: показатели мочи в пределах референтных значений.
Кал на яйца глист: отрицательно
Микрореакция на сифилис: отрицательно.