Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соломенно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговых явлений нет: на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту не жалуется. Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, напряжения брюшных мышц не наблюдаются.
Черепно-мозговые нервы:
Iпара - обонятельный нерв (n.olfactorius) – запахи различает хорошо, гипо-, гипер-, паросмии не выявлено.
II пара - зрительный нерв (n.opticus) — острота зрения OD=OS=1,0 поля зрения не выпадают, цветоощущение не нарушено.
IIIпара - глазодвигательный нерв (n.oculomotorius), IV пара — блоковый нерв (n.trochlearis), VI пара — отводящий нерв (n.abducens). Движения глазных яблок в полном объеме, паралич взора, страбизм, нистагм, диплопия отсутствуют. Реакция зрачков на свет вызывается (прямая и содружественная). Конвергенция и аккомодация не нарушены. Глазные щели симметричные. Птоз, миоз, экзофтальм не обнаружены.
Vпара - тройничный нерв (n.trigeminus). Неприятных ощущений (покалывания, жжения и других) в области лица нет. При пальпации точке выхода ветвей тройничного нерва болезненности нет. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва болезненности нет. Нижнечелюстной рефлекс вызывается. Нарушения чувствительности на лице нет. Конъюктивальный и корнеальный рефлексы положительны.
VIIпара - лицевой нерв (n.facialis).Асимметрии лица нет. Лобные складки, расположение бровей, крылья носа, углы рта — симметричны. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек — симметричное сокращение мимических мышц. При показывании зубов — углы рта на одном уровне. Глазные щели D=S.
VIII пара - слуховой нерв (n.vestibulocochlearis). Шепотную речь различает с расстояния 6 м; D=S.
IX пара - языкоглоточный нерв (n.glossopharingeus). Голос звучный. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Фонация достаточная; D=S. Язычок расположен по средней линии.
Х пара - добавочный нерв (n.accesorius). M.sternocleidomastoideus и m.Trapezius развиты удовлетворительно, нормотонус, мышечная сила достаточная; D=S; движения головы в стороны, пожимания плечами — в полном объеме.
ХII пара - подъязычный нерв (n.hypoglossus). Язык расположен по средней линии, активные движения языка вперед, в стороны, вверх и артикуляция при спонтанной речи — в полном объеме.
ХIII пара — промежуточный нерв (n.intermedius). Нормостезия вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка: правильно различает сладкое, соленое, горькое D=S
Двигательные функции конечностей и туловища сохранены в полном объеме.
Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Чувствительность сохранена.
Вегетативная нервная система
Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные, эластичные, тургор сохранен. Ногти не изменены. Дермографизм смешанный. Болезненности солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не отмечается.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
1) Сознание не нарушено во времени, месте, окружающей обстановке ориентируется правильно. На вопрос год, дата, месяц, «Где вы находитесь?» отвечает правильно. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени). Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Присутствует сонливость. Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больной отрицает.
2) Память грубо не нарушена. События своего детства и юности помнит хорошо. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует. Нарушений чувствазнаковости нет. Тест на память: из названных 2 слов: Екатерина Васильевна и 2 цифр: 46 – правильно озвучил только цифру, а имя забыл.
3) Восприятие и ощущение не нарушено, восприятия собственного тела, личности, окружающего мира без отклонений. Сенестопатии, иллюзии, нарушения сенсорного синтеза, галлюцинацинозы не выявлены. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявлял.
4) Мышление конкретное, темп замедленный, больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям. Навязчивые, сверхценные, бредовые идеи отсутствуют. Суицидальные мысли отрицает. Речь больного замедлена, затруднена, ответы на вопросы односложные, медлит с ответами, отвечает после долгой паузы. Говорит, что «мыслей нет в голове». После установления контакта больной стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больной не высказывал. Абстракция: Объяснить смысл поговорок, «нет дыма без огня», «за двумя зайцами побежишь, ни одного не поймаешь», - не понимает, а фразеологизм «тяжелый человек», «золотые руки» - тоже не понимает. Сравнение понятий: в чем отличие «самолета от птицы», «мальчика от карлика», «ребенка от куклы» - не может объяснить.
5) Интеллект не снижен. При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Запас общежитейских знаний у больного не снижен: назвал названия городов, рек, государств, океанов (так, из рек были названы Лена, Алдан, из городов-столиц стран назвала Париж, Лондон, океаны назвал частично),знает месяцы, знает число дней в году, самый короткий месяц. Знает фамилию нынешнего президента России. Интеллектуальные проявления равномерны, в целом, соответствует возрастному уровню. Счетные операции не затруднены в пределах 100. Единиц измерения знает. Хорошо читает.
6) Внимание отвлекаемо, во время курации больной вертелся и смотрел вдаль, отпрашивался в туалет.
7) Настроение снижено, отмечено снижение эмоциональной активности. На вопрос «Как Вы себя чувствуете?», отвечал – «Никак», «Как Ваше настроение?» - «Плохо». Выражается стойким чувством тоски, печали, подавленности. Колебания настроения в зависимости от времени суток больной особо не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции нет. Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватнен.
8) Поведение не нарушено. К разговору настроен равнодушно, спокоен, голос монотонный. На третий день курации сказал, что испытывает чувство беспокойства, но причину не знает. При наблюдении больного вне ситуации, курации отмечено, что больной хорошо общается с другими больными, говорит, что имеет друзей. Персонал характеризует больного как очень послушного и спокойного.
9) Нарушений в двигательно-волевой сфере не обнаружено, усиления двигательной активности не наблюдалось. Во время беседы сидит с опущенной головой, смотрит на свои руки или куда-то вдаль, не отвечая на конкретный вопрос.
Заключение: Заключение: Память грубо не нарушено. Восприятие тоже не нарушено. Мышление: слабость абстрактного мышления (не понимает поговорки, фразеологизмы). Темп: замедленный темп мышления. Болезненные идеи не высказывает. Интеллект не снижен. Отмечается отвлекаемость внимания. Настроение сниженное. Поведение не нарушено.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Синдромальный диагноз: Депрессивный синдром
Клинический диагноз: Биполярное аффективное расстройство, депрессивная фаза
На основании:
1) жалоб: на плохой сон, бессонницу. Утверждает, что бывают ночи, когда он не спит; отмечает, что по долгу не может заснуть, рано встает, не ощущает себя отдохнувший после сна. Днем спит в течении двух часов. Испытывает чувство беспокойства, но причину не знает. Присутствует усталость и сонливость.
2) анамнеза жизни и заболевания: Примерно за год до первого поступления в ЯРПНД испытывал беспокойство, стал хуже справляться с работой. К врачам не обращался. Осенью 2000 г. возникло какое-то недомогание: тяжесть за грудиной и между лопатками, «внутреннее» ощущение слабости рук и ног. Нарушился сон: засыпал с трудом, за ночь 2-3 раза вставал, чтобы сходить в туалет, после 5 часов не мог заснуть. Обратился к врачу. В силу малой выраженности симптомов болезни специального лечения не проводилось – был рекомендован ноотропил, витамины, назначено снотворное средство. Весной 2001г. бессонница длилось примерно неделю. Из-за этого у него появилась усталость, он не вставал с постели, не кушал, весь исхудал, раздражительным стал. Родные вызвали скорую помощь, и по направлению участкового терапевта больного направляют на обследование в ЯРПНД. Врачом был поставлен диагноз Биполярное аффективное расстройство, депрессивный синдром. Дали инвалидность 3 группы. В психиатрический стационар попадает уже не первый раз (каждый год поступает в ЯРПНД, начиная с 2001 года). Последнее ухудшение психического состояния отмечает как месяц назад. Беспокоило бессонница, раздражительность, усталость в дневное время. А сам больной утверждает, что на этот раз его госпитализировали в ЯРПНД родные, чтобы врачи перевели инвалидность с 3 группы на 2 группу.
3) психического статуса: Заключение: Память грубо не нарушено. Восприятие тоже не нарушено. Мышление: слабость абстрактного мышления (не понимает поговорки, фразеологизмы). Темп: замедленный темп мышления. Болезненные идеи не высказывает. Интеллект не снижен. Отмечается отвлекаемость внимания. Настроение сниженное. Поведение не нарушено.
4) Дифференциального диагноза (с астеническим синдромом).
5) Депрессивный синдром характеризующийся триадой симптомов:
- пониженным настроением по типу гипотимии,
- торможением интеллектуальной деятельности (брадипсихия, брадифрения),
- двигательной и волевой заторможенностью (гипобулия).
| Диагностические критерии депрессивного расстройства по МКБ-10 | |
| ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (МКБ-10) | |
| Основные (триада) | Дополнительные |
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз необходимо повести с реактивной депрессией и с шизофренией.
Для эндогенной и реактивной депрессии характерны следующие общие признаки: понижено настроение, вялость, нарушение сна (по долгу не могла заснуть), снижение работоспособности, моторная и идеаторная заторможенность.
Доказательством эндогенности являются генетическая предрасположенность, постепенность развития и как следствие наличие в анамнезе перенесенных ранее депрессивные состояния, относительная стойкость по отношению к внешним психическим воздействием, изменение биоритма с суточными колебаниями настроения, ощущение витальности депрессивных переживаний. Чувство вины при эндогенной депрессии часто сконцентрировано на собственной персоне. Характерным для эндогенной депрессии является повышенный тонус симпатики (спастические состояния ЖКТ – запоры, кишечные колики; сухость во рту; тахикардия; мидриаз). Реактивая депрессия появляется на фоне психотравмы, возникает остро, больные ощущают чувство горя и утраты, также характерной особенностью является плаксивость. Внешние положительные психические воздействиям могут улучшить состояние, отмечаются хорошие результаты психотерапии, изменение биоритма с суточными колебаниями настроения не наблюдается.
Значительные трудности иногда представляет отграничение МДП от шизофрении. При этом всегда приходится учитывать, что шизофрения с доминированием аффективных расстройств имеет склонность к периодическому течению, а свойственные шизофреническому процессу в таких случаях выступает не сразу. Анализ статуса и анамнестических данных позволяет выявить у больных с шизофренией нелепости в поступках, признаки расщепления и аутизма, характерологические изменения, уплощение эмоциональности. В отличии от шизофренической тупости бесчувствие депрессивных больных глубоко ими переживается. Депрессивный ступор отличается от кататонического отсутствием признаков негативизма или восковой гибкости, большей доступностью больных, возможностью хотя бы слабого контакта или попытками к нему со стороны больного. Большую роль при этом играет учет соответствующих соматических нарушений.
| Признак | Астенический синдром | Депрессивный синдром |
| Триада | Астения Мнительность Депрессия | Снижение настроения Идеаторная заторможенность Моторная заторможенность |
| Самооценка | Пониженная, пессимизм | Пониженная, пессимизм |
| Бред | - | Самообвинения, самоуничижения, ипохондрический бред |
| Влечения | Избегание контактов, замкнутость | Подавление влечений: Снижение аппетита Снижение либидо Избегание контактов, замкнутость Обесценивание жизни, стремление к суициду |
| Расстройства сна | Бессонница, в дневное время больной испытывает сонливость, стремится уединится и отдохнуть | Уменьшение продолжительности сна, раннее пробуждение, отсутствие чувства сна |
| Соматические расстройства | Неспецифичны. М. б. жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или в животе), нередко отмечается и повышенная потливость, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (повышение, снижение, обмороки), тахикардия. | Сухость кожи, снижение её тургора, ломкость волос и ногтей, отсутствие слез, запор, тахикардия и повышение АД, расширение зрачка, снижение массы тела |
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
При лечении маниакально-депрессивного заболевания применяют медикаментозную терапию. Как при депрессивном, так и при маниакальном синдромах применяются электросудорожная терапия и депривация сна. Медикаментозная терапия проводится в комбинации с трудотерапией, с лечением занятостью.
В зависимости от того, какой симптом является ведущим, выбирается тот или иной препарат. Антидепрессанты имеют различное тимолептическое или повышающее настроение действие. Кроме того, они различаются в отношении воздействия на ажитацию и заторможенность.
Так как ведущим симптомом у больной является витальная тоска, угнетенность, сниженное настроение то показаны лекарства, действующие в первую очередь на настроение (тимолептическое действие):
кломипрамин 50—200 мг/сут внутримышечно или внутрь*,
Этот антидепрессант ускоряет также в какой-то мере психические процессы и оказывают слабый седативный эффект.
Кломипрамин можно вводить внутривенно (капельно) на протяжении 10—14 дней по 50—75 мг в инфузионном растворе в течение 2—3 ч. При этом необходим постоянный контроль за работой сердца и кровообращения ввиду понижающего артериальное давление действия и возможных нарушений сердечного ритма.
Rp: Sol. Clomipramini 1,25%-2ml
D.t.d. № 20 in amp.
S. вводить внутривенно (капельно) на протяжении 10—14 дней по
50—75 мг в инфузионном растворе в течение 2—3 ч.
#
В связи с наличием у больной частых нарушений сна показано сочетание антидопрессантов с транквилизаторами.
Rp: Tab. Tofizopami 0,05 № 20
D. S. По 1 таб. 2 раза в день.
#
Азалептин – антипсихотропный пепарат для оказания седативного эффекта и антипсихотического действия
Rp.: Tab.Azaleptini 0,1
S. По 1 таблетке, 2 раза в день. После еды.
#
ДЕПРИВАЦИЯ СНА. При этом методе лечения больные полностью лишаются сна в течение 24—48 ч. Это приводит к смягчению депрессивной симптоматики. Неясно, почему улучшение настроения в вечерние часы сохраняется при этом методе лечения до утра. Обсуждается возможность того, что при депривации сна ночной ацидоз задерживает экскрецию серотонина, обычно повышенную ночью, в результате чего концентрация серотонина остается всю ночь на высоком уровне. Возможна также взаимосвязь с повышенной экскрецией катехоламинов в моче после депривации сна.
ДНЕВНИК
Дневниковая запись №1
02.010.2017 10:00
Состояние пациента удовлетворительное, настроение пониженное, на вопросы отвечает неохотно. Нарушения абстрактного мышления определяется. При сборе анамнеза пациент не сосредоточен, смотрит в окно или на свои руки. Пациент говорит, что ночью поздно заснул и просыпался 2 раза, на вопрос «почему не спишь ночью?», объясняет тем, что его что-то беспокоит, но не может объяснить причину беспокойства. Высказывает желание скорейшей выписки из стационара.
Подпись:____________
Дневниковая запись №2
03.10.2017 10:30
Состояние пациента удовлетворительное, настроение пониженное, на вопросы отвечает неохотно. Пациент говорит, что ночью поздно заснул и просыпался 1 раз. Высказывает желание скорейшей выписки из стационара. Говорит что скучает по родным.
Подпись:____________
Дневниковая запись №3
04.10.2017 10:30
Состояние пациента удовлетворительное, настроение пониженное, на вопросы отвечает охотно. Пациент жалоб не предъявляет, говорит что ночью спал хорошо, не просыпался. Но чувствует усталость. Во время беседы отпрашивается в палату. Высказывает желание скорейшей выписки из стационара.Говорит что скучает по родным.
Подпись:____________