ОБСЛЕДОВАНИЕ
РАССПРОС
Клиническое исследование начинается с расспроса больного, в первую очередь изучения его жалоб.
Общие симптомы
В связи с тем, что самочувствие больного с заболеванием почек может длительно оставаться удовлетворительным, необходимо активно и целенаправленно проводить расспрос с уточнением жалоб и анамнеза заболевания, тем более, что поражение почек нередко бывает ведущим при общих и системных заболеваниях (подагра, сахарный диабет, СКВ и пр.), и, следовательно, в общей картине болезни нередко выявляют признаки этих болезней.
•Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспо собности нередко беспокоят больного.' Эти жалобы могут отме чать больные любого возраста, при этом они особенно выраже ны в период обострения почечного поражения.
•Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть призна ками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) — терминальной стадии почечного заболевания (длительного и не редко латентно протекавшего), о котором больной не знал.
•Нарушения гомеостаза, поддержание которого, как хорошо из вестно, во многом зависит от деятельности почек, этого важ нейшего «арбитра» постоянства внутренней среды организма, также могут быть причиной многих жалоб. Так, некоторые сим птомы (например, отёки) связаны с большой потерей с мочой альбумина, а вместе с ним и других веществ — микроэлемен тов (например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб), ферментов и т.п.
Лихорадка — обший для очень многих болезней признак — при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиело-
нефрите), но нередко и вследствие обшей инфекции, сепси са (например, при инфекционном эндокардите) с вовлечением почек. Важно иметь в виду, что иногда лихорадка имеет неинфекиионный характер, что наблюдают при многих систем ных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит
ипр.), также протекающих с поражением почек. Для этих сис темных заболеваний характерны суставной, кожный, мышеч ный синдромы, что делает симптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. Особенности внепочечных проявлений (например, особый характер суставного синдрома при подагре) позволяют правильно диагностировать
ипочечный процесс (уратную нефропатию).
•В некоторых случаях у больного могут возникнуть симптомы, напрямую связанные с заболеванием почек, но проявляющие ся нетипично: например, внезапная слепота в связи со значи тельной артериальной гипертензией почечного происхождения (злокачественная гипертензия при подостром злокачественном нефрите) заставляет пациента обратиться за помощью к оф тальмологу, а переломы костей в связи с нефрогенным характе ром остеопатии приводят больного в хирургический стационар. Головная боль, головокружения, сердцебиение с болями в об ласти сердца, одышка часто возникают при нефрогенной арте риальной гипертензии, но их ошибочно трактуют как признак гипертонической болезни, а не заболевания почек.
Отёки
Отёки — признак, который традиционно часто связывают не посредственно с поражением почек. Тем не менее отёки нередко являются признаком заболеваний других органов и систем: сердеч- но-сосудистой(в первую очередь при застойной сердечной недо статочности), эндокринной (например, при микседеме) и пр.
Появление почечных отёков — важнейшего симптома пораже ния почек — Ричард Брайт впервые связал с обязательной «боль шой альбуминурией» и анатомическими изменениями в почках, выявляемыми при вскрытии. Он писал: «Я ещё никогда не вскры вал труп больного, имевшего отёки и коагулирующую мочу, у ко торого не обнаруживалось бы явной патологии почек».
По степени выраженности, локализации, стойкости почечные отёки разнообразны, но наиболее часто они возникают на лице, обычно утром. Чаше отёки развиваются постепенно, однако иног да могут возникать остро, в течение нескольких часов (например, при остром нефрите). Большие отёки доставляют почечному боль ному ряд неприятных субъективных ощущений и неудобств — косметический дефект, невозможность носить обувь, затруднения при ходьбе из-заотёка мошонки и т.п. При анасарке, когда отме чают распространённую отёчность подкожной жировой клетчатки и водянку полостей (гидроторакс, асцит, гидроперикард), появля ются дополнительные более серьёзные жалобы, например одыш ка, боли в груди и т.п.
Изменения диуреза
Обычно отёки сочетаются с уменьшением образования и сни жением выделения мочи.
Олигурия и полиурия
Снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут называют олигурией, менее І00 мл/сут — анурией (при истинной анурии моча не поступает в мочевой пузырьиз-занарушения её образования; при нарушении выведения мочи из мочевого пузыря говорят о за держке мочи).
•Особое клиническое значение имеет истинная анурия — пре кращение поступления мочи в мочевой пузырь, обычно вследс твие прекращения её образования, к чему приводит острое пов реждение почек нефротоксическими факторами (различные отравления, тяжёлая интоксикация) или нарушение их кро воснабжения (шок различной этиологии, в том числе карди огенный при инфаркте миокарда), а также острое воспаление паренхимы почек (острый нефрит). Наиболее часто истинная анурия является признаком ОПН.
•Внезапное снижение диуреза возникает не только при ис тинной анурии, оно может быть связано с острой задержкой
в мочевом пузыре нормально образующейся почками мочи (острая задержка мочеиспускания — ишурия), что чаще все го наблюдают при аденоме или раке предстательной желе зы, парапроктите, заболеваниях Ц Н С, применении наркоти ческих анальгетиков, атропина, ганглиоблокаторов и других ЛС. При этом обычно обнаруживают значительное увеличение мочевого пузыря, переполненного мочой, выявляемое с помощью перкуссии.
П олиурияиполлакиурия
Полиурия — значительное увеличение объёма суточной мочи (более 3 л). Полиурия может быть связана с некоторыми особен ностями питания, питьевого режима, использованием мочегон ных средств. Её следует отличать от учащения мочеиспускания — поллакиурии (см. ниже, раздел «Расстройства мочеиспускания»). Хотя последнее возможно и при полиурии (т.е. учащение моче испускания в сочетании с увеличением объёма мочи), при ис тинном учащении количество мочи при каждом мочеиспускании сравнительно невелико. Полиурия часто сочетается с полидипси ей (патологическим увеличением количества принимаемой жид кости).
Кполиурии могут приводить следующие причины.
•Избыточное потребление жидкости.
•Гиперосмия, например при гипергликемии.
•Несахарный диабет (недостаток АДГ).
•Почечный несахарный диабет (тубулярная дисфункция).
•Генетические дефекты тубулярных клеток: рецепторов к АДГ, мутации аквапорина.
•Лекарства/токсины: литий, диуретики, гиперкальциемия.
•Интерстициальные болезни почек.
Никтурия
Под никтурией понимают учащение мочеиспускания в ночное
время; иногда о никтурии говорят, когда больной вынужден про сыпаться ночъю, чтобы помочиться, более одного раза за ночь. При оценке этого симптома следует выяснить, сколько раз боль ной мочится за ночь, имеются ли какие-либоизменения в частоте мочеиспускания за последнее время. Как и при учащении мочеис пускания, количество мочи при каждом мочеиспускании при ник турии может быть значительным или небольшим.
Сочетание полиурии с никтурией нередко обнаруживают у больного с хроническим заболеванием почек как признак ХПН; эти признаки могут длительное время оставаться единственным проявлением болезни.
Боли, связанные с поражением почек и верхних мочевых путей
Заболевания мочевых путей могут сопровождаться болями в спине или животе. Тем не менее нередко болевой синдром может отсутствовать (например, при хроническом нефрите).
•Двусторонние болевые ощущения в области поясницы обычно тупого характера, но иногда и более сильные, беспокоят боль ных с острым нефритом.
•Резкие поясничные боли, часто односторонние, могут быть обусловлены инфарктом почки или острым пиелонефритом.
•Почечная колика — приступообразные, сильные (зачастую не переносимые) боли, локализующиеся в одной из половин по ясницы, иррадиирующие в паховую область, по ходу мочеточ ника, в мочеиспускательный канал, промежность, бедро. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (макрогематурия, чаше микрогематурия), беспокойством больного, который от боли не находит себе места. В основе этих болей,по-видимому,лежат спастические сокращения по чечной лоханки, обусловленные её растяжениемиз-зазакупор ки мочеточника камнем, гнойными или кровяными сгустками, реже тканевым детритом (распад опухоли). Поколачивание об ласти поясницы (равно как и резкие движения), езда в автомо биле вызывают усиление болевых ощущений.
•Боли в области поясницы могут быть обусловлены нефропто-
зом («блуждающей» почкой) — патологическим состоянием, ха рактеризующимся чрезмерной подвижностью почки с наруше нием гемо- и уродинамики. При резких движениях почка может смешаться, вызывая болевые ощущения.
• Сильные боли в поясничной области постоянного характе ра возникают при остром воспалении околопочечной клетчат ки — остром паранефрите; эти боли усиливаются при вытяну той ноге.
•Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться болью в низу живота. При остром воспалении (инфекции) мочевого пу зыря боль обычно сочетается с расстройствами мочеиспуска ния (его болезненностью и учащением). Боль при остром перерастяжении мочевого пузыря часто мучительная, в то время как хроническое перерастяжение мочевого пузыря обычно не вызы вает болевых ощущений.
•Боль при поражении предстательной железы локализуется в промежности (иногда в области прямой кишки).
Расстройства мочеиспускания
Расстройства мочеиспускания обозначают термином «дизурия»; это всегда признак патологии мочевыделительной системы, в пер вую очередь нижних мочевых путей.
К нарушениям мочеиспускания относят;
•болезненное мочеиспускание;
•учащенное мочеиспускание (поллакиурия);
•затруднённое мочеиспускание;
•недержание мочи.
Наиболее часто наблюдают поллакиурию и болезненное мо
чеиспускание. Женщины предъявляют эту жалобу в 5 раз чаше, чем мужчины. У детей в основном наблюдают ночное недержа ние мочи.
Затруднённое, болезненное мочеиспускание и поллакиурия
Затруднённое мочеиспускание, сопровождающееся спасти ческой болью (вследствие спазма мышечного слоя стенки моче вого пузыря в области его шейки), называют странгурией. Пол лакиурия — результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возника ющим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.
Болезненное мочеиспускание наблюдают при воспалении или раздражении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и обычно ощущается как жжение. Кроме того, причиной болезнен ного мочеиспускания могут быть также мочевые камни, инород ные тела или опухоли мочевого пузыря и острый простатит.
•Мужчины чувствуют боль в головке полового члена или не сколько проксимальнеє.
•У женщин боль может носить двоякий характер — ощущаться в виде дискомфорта в мочеиспускательном канале, иногда опи сываемого как давление, и в виде жжения, вызываемою раздра жением воспалённых половых губ мочой. Боль обусловлена тем, что моча раздражает повреждённую слизистую оболочку моче испускательного канала и мочевого пузыря. Болезненное моче
испускание часто наблюдают у женщин в постменопаузе, когда снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии эпителия ос нования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Для воспаления нижних отделов мочевых путей характерны учащённое и болезненное мочеиспускание малыми порциями и императивные позывы на мочеиспускание. При остром уретрите боль возникает в начале, а при остром цистите — в конце моче испускания. Учащённое и болезненное мочеиспускание, отхождение кала и газов по мочеиспускательному каналу, выделение мочи из заднего прохода характерны для мочепузырно-прямокишечногосвища (например, при раке предстательной железы).
Недержание мочи
Под недержанием мочи понимают непроизвольное мочеиспус кание, что обычно указывает или на поражение мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала, или смежных с ними органов и тканей, или нарушение механизмов нервной регуляции мочеис пускания. Симптом этот мучителен для больного не только с гиги енической, но и с социальной точки зрения.
Недержание мочи может иметь место при чрезмерно сильном сокращении мышцы, изгоняющей мочу (неудержание), на фоне стресса (стрессовое неудержание мочи), а также при недостаточ но высоком давлении в мочеиспускательном канале, значительном увеличении мочевого пузыря из-запоражения его выходного отде ла (парадоксальная ишурия). Недержание мочи может возникать также у ослабленных больных (функциональное недержание) или под действием некоторых лекарственных препаратов.
Ночным недержанием мочи называют непроизвольное мочеис пускание во время сна у детей старше 6 лет, у которых нет анатоми ческих аномалий мочевых путей, Непроизвольное мочеиспускание по ночам более характерно для мальчиков. Если ночное недержа ние мочи сначала надолго исчезло, а потом появилось вновь, его называют вторичным. Чаше всего ночное недержание мочи обус ловлено незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания.
Внешний вид мочи
Больные могут указывать на изменение вида мочи, что прежде всего обусловлено макрогематурией — примесью большого коли чества эритроцитов. Красная моча обычно появляется вслед за по чечной коликой (при спазме мочевыводящих путей, вследствие наличия камней).
Отдельно говорят о моче, имеющей вид «мясных помоев», ког да, помимо эритроцитов, в ней много лейкоцитов, слизи, эпите лия, что обычно характерно для острого нефрита.
Анамнез заболевания
Поражение почек часто развивается после воздействия ряда факторов, к которым относят следующие ситуации и состояния.
•Переохлаждение.
•Стрептококковая инфекция: ангина, скарлатина, инфекцион ный эндокардит.
• Инфекции вирусами гепатита В и С.
»Аллергические реакции: лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия.
•Гестоз беременных.
•Воздействие ЛС: препараты золота, пеницилламин, противоэпилептические средства.
•Особенно следует указать на значение злоупотребления аналь
гетиками, алкоголем, наркотиками (героин).
Безусловно, при изучении анамнеза следует учитывать тот факт, что поражение почек может развиваться при системных заболева ниях (СКВ, ревматоидный артрит), циррозе печени, а также может осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоническую болезнь и атеросклероз, хронические гнойные (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь) и онкологические заболевания. В последнее вре мя всё чаще наблюдают тяжёлое вовлечение почек при системных васкулитах, ассоциированных с выработкой АТ к цитоплазме ней трофилов (антинейтрофильных цитоплазматических АТ — АНЦА)
иантифосфолипидным синдромом (наличие в крови АТ к фосфо липидам — кардиолипину). Для последнего характерны повторные сосудистые (артериальные и венозные) тромбозы, инсульты, невы нашивание плода (выкидыши).
При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами
иорганическими растворителями, тяжёлыми и редкими металла ми (ртуть, свинец, хром, кадмий, медь, уран), аминоазосоединениями бензола, гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенилгидразин, нитробензол).
Имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) пос ле шока или коллапса, гемотрансфузии, септического аборта, применения нефротоксических медикаментов (антибиотики из груп пы аминогликозидов).
Следует уточнить, не было ли в анамнезе у больного туберкулё за, вирусного гепатита, сифилиса, не находился ли он в эндемичес ких очагах лептоспироза, геморрагической лихорадки, шистосомоза, малярии, при которых возможно поражение почек. Изучение семейного анамнеза больного необходимо для исключения наслед ственных нефритов, генетического (в первую очередь, при периоди ческой болезни) амилоидоза, тубулопатий и ферментопатий.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр
Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность, положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой клетчатки, мыши, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счёт задерживающейся жид кости, изменение цвета кожных покровов, появление геморраги ческих и других изменений (стрии, трофические нарушения).
Сознание, поведение и неврологический статус
Крайне тяжёлое бессознательное состояние обычно наблюда ют у больных в терминальной стадии почечной недостаточности, когда развивается уремическая кома (см. главу 3, раздел «Коматоз ные состояния»), сопровождающаяся запахом мочи (аммиака) изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных, на ходящихся на программном гемодиализе, иногда возникают пси хозы или своеобразная деменция. Возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушение зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертензивным синдромом, гиперволемией и отёком мозга) наблюдают при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных.
При почечной колике больной не может спокойно лежать в пос тели, всё время меняет положение, стонет или даже кричит от боли.
Положение больного в постели
•Активное — в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранности их функций.
•Пассивное — при уремической коме.
•Вынужденное — при паранефрите (лёжа с согнутой в суставах ногой на больной стороне).
Отёки
Отёки — важный и характерный признак многих заболеваний почек (острый и хронический гломерулонефриты, нефротичес кий синдром, амилоидоз почек и пр.). Выраженность их различ на: от пастозности лица, стоп до анасарки и появления жидкости в серозных полостях. Характерен внешний вид больного с отё ками почечного происхождения — лицо бледное, одутловатое, с припухшими отёчными веками и суженными глазными щелями. Почечные отёки следует дифференцировать от сердечных, али ментарных, обменно-электролитныхи эндокринных. Прежде чем отёки станут проявляться клинически, в интерстициальном про странстве может накопиться до 5 л жидкости. Для выявления та ких скрытых отёков следует контролировать изменения массы тела (прибавки) и сопоставлять её с изменением диуреза (в виде сни жения последнего), проводить волдырную пробу Олдрича (0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, введённого внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин).
Отёки при заболеваниях почек отличаются от отёков сердечно го происхождения.
•Почечные отёки нередко развиваются быстро, «сразу отекает всё тело», тогда как сердечные отёки чаще всего возникают пос тепенно.
•Почечные отёки обычно начинаются на лице, особенно на ве ках, и затем распространяются по всему телу, тогда как сердеч ные отёки появляются сначала на нижних конечностях.
•Почечные отёки нередко «водянисты», мягки и подвижны, тог да как сердечные — обычно более плотны и малосмещаемы (хотя к концу дня обычно обязательно появляются и на ногах).
•При отёках сердечного происхождения очень часто находят уве личенную печень.
Состояние кожных покровов и слизистых оболочек
Следует обратить внимание на бледность кожных покровов, развивающуюся ещё при отсутствии анемии (обычно за счёт спаз ма периферических капилляров при остром гломерулонефрите или из-завыраженной отёчности подкожной клетчатки при нефротическом синдроме). Анемическая бледность, сухость и лёгкий жел тушно-зеленоватыйоттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечают у больных с выражен ной ХПН. Для ХПН также характерны следы расчёсов на коже, сухой обложенный язык. При амилоидозе может возникать вос ковая бледность кожи. Следует помнить, что при отёках сердеч ного происхождения, в противоположность почечным, наблюдают более или менее выраженный периферический цианоз. В связи с частым поражением почек при системных заболеваниях важно вы являть их внешние признаки — симптом «бабочки» на лице при СКВ, геморрагические высыпания при болезни Шенлейна—Гено-ха, сетчатое livedo при антифосфолипидном синдроме и т.п.
Иногда можно увидеть асимметрию живота (большие кисты по чек, гидронефроз, большая опухоль почки) или сглаживание соот ветствующей половины поясницы (паранефрит, большая паранефральная гематома).
При осмотре больного необходимо обращать внимание на ха рактерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое нёбо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), «заячья губа», «волчья пасть», врождённые нарушения слуха и зрения.
Осмотр живота и поясницы
Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Лишь значительное увеличение почки (боль шая киста, гидронефроз, большая опухоль почки) может привести к асимметрии живота, а накопление гноя в паранефральной клет чатке (паранефрит) может обусловить сглаживание соответствую щей половины поясницы.
У худых людей при осмотре надлобковой области иногда бывает заметно выбухание за счет переполненного мочевого пузыря (на пример, вследствие острой задержки мочи при аденоме или раке предстательной железы).
Пальпация
Несмотря на то что в большинстве случаев почки недоступ ны для пальпации, необходимо постоянно пользоваться этим ме тодом. Обнаружение увеличенной почки может оказаться очень важным. Пальпация — важный физический метод обследования в
нефрологии, особенно при увеличении почки, её болезненности, лёгкой смещаемости (нефроптоз).
Причинами увеличения почки могут выступать гидронефроз, киста и опухоль. Увеличение обеих почек позволяет заподозрить поликистоз. Кроме того, при пальпации почек можно выявить не фроптоз (опущение почки, или «блуждающая» почка) — почка бу дет пальпироваться намного ниже обычного, опускаясь иногда лаже до уровня подвздошного гребня.
При пальпации почки врач должен оценить её размер, характер поверхности и болезненность. Почки доступны для пальпации у худых людей при хорошем расслаблении мышц брюшной стенки.
| Пальпация почек всегда бимануальная [и в положении лёжа на | |
| спине (чаще), и в положении стоя], глубокая, с использованием | |
| дыхательных движений больного — с каждым дыхательным дви | |
| жением рука врача глубже погружается в брюшную полость, идя | |
| навстречу другой руке, фиксирующей поясничную область боль | |
| ного. | |
| Пальпация правой почки | |
| Врач располагается справа от больного, лежащего на спине. Не | |
| обходимо подложить ладонь левой руки под поясничную область | |
| | | ниже XII ребра, кончиками пальцев достигая рёберно-позвоноч- |
| • | ного угла. Правую ладонь помещают на кожу верхнего правого |
| ! | квадранта сбоку параллельно прямой мышце живота. Пациента |
іпросят глубоко дышать. На высоте очередного вдоха погружённой по направлению к задней брюшной стенке правой рукой следует попытаться ощутить почку между ней и подложенной под поясни цу левой рукой («поймать» почку двумя руками). Затем пациента просят выдохнуть и, ослабляя давление правой руки, врач ощуща ет, как почка, коснувшись его пальцев, возвращается в исходное положение.
Пальпация левой почки
Пальпацию левой почки обычно проводят при том же положе нии врача и больного, только левая рука врача располагается под левой поясничной областью, фиксируя её. Правая рука осущест вляет те же действия, что и при пальпации правой почки.
В редких случаях правая почка располагается ближе, чем обыч но, к брюшной стенке, поэтому возникает необходимость отли чить её от края печени, который всегда более острый, пальпирустся на значительном протяжении. Нижний полюс почки имеет округлую форму. Иногда увеличенный жёлчный пузырь может си мулировать при пальпации правую почку, однако, как и селезён ка. он пальпируется более поверхностно.
Перкуссия
Следует различать близкие по клинической значимости симп томы «поколачивания» и Пастернацкого.
•Положительный симптом «поколачивания» — возникновение бо левых ощущений в соответствующей половине поясницы при уме ренном поколачивании по ней рукой (ребром ладони, кулаком) через приложен ную к телу ладонь другой руки врача (рис. 9-1)
•Положительный симптом Пастернацкого — возник новение болей в пояснич
ной области при резком
перемещении тела пациента из положения «стоя на носках» в положение «стоя на пятках».
Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаше всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, её растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже — растяжении капсулы почки при значительном её набухании (острый гломерулонефрит).
Перкуторно можно определить также притупление над лобком при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по срединной линии, палец-плессиметркладут парал лельно лобку.
Аускультация
Аускультация живота в области почек (а также сосудов почек) может дать врачу весьма полезную информацию. Аускультацию необходимо проводить:
•у всех больных с нефрологииескими заболеваниями;
•у лиц с высокими значениями АД;
•при выявлении асимметрии пульса на руках.
Выявление стенотического систолического шума в области по чек (см. главу 6, раздел «Обследование сосудов») заставляет думать о возможном поражении почечных артерий (врождённый или при обретённый стеноз почечной артерии) или аорты на данном учас тке (аортоартериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии), что затем можно верифицировать специальным ангиографическим исследованием.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
j Специальные, в том числе инструментальные, методы иссле дования подкрепляют данные общеклинического обследования больного и позволяют прежде всего выявлять скрыто протекаю щие (латентные) формы болезней почек, а также оценивать сте пень активности процесса, анатомические особенности (в первую очередь размер почек), что важно знать при длительно существую щем заболевании, асимметрию размеров и формы почек, которые могут быть обусловлены наличием кисты, опухоли, а также состо яние сосудистой системы. Важнейшее место занимают методы ис следования, уточняющие функциональное состояние почек.
Исследование мочи
Исследование мочи имеет особенное значение для диагности ки болезней почек.
Количество мочи
Обычно у взрослого человека суточное количество мочи (суточ ный диурез) может колебаться от 800 до 1500 мл. Количество мочи менее 500 мл и более 2000 мл считают патологическим.
Общий вид мочи
Свежевыпущенная моча в норме прозрачна, имеет соломенно жёлтый цвет (в основном за счёт урохромов). Разведённая моча светло-жёлтая,концентрированная —жёлто-коричневая.При ХПН моча очень светлая (урохромы не выделяются). При состо яниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, гипертиреоз, тяжёлые заболевания — инфекции, опухоли) моча мо жет бытьтёмно-коричневогоцвета. Окраска мочи может меняться при содержании в ней крови, гемоглобина, лекарственных ве ществ. Так, хлорохин, как и акрихин, окрашивает мочу в яркожёлтый цвет, фурадонин, фурагин, рифампииин — в оранжевый, фенилин — в розовый, метронидазол — в тёмно-коричневый.По мутнение мочи может быть следствием высокого содержания со лей, лейкоцитов, бактерий. При большом количестве уратов оса док мочиоранжево-красный,фосфатов —коричнево-красный.Выше уже говорилось о моче вида «мясных помоев» (макрогемату рия в сочетании с лейкоцитурией и наличием большого количес тва слизи).
Реакция мочи
При максимально кислой реакции мочи её pH может состав лять менее 5,0, а при максимально щелочной реакции — более 7,5. Реакция мочи обычно кислая. Ощелачивание мочи наблюда ют при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами, но с не достаточным содержанием мяса.
Химический состав мочи
Экскреция белка с мочой (альбуминурия, правильнее — про теинурия) со времён Р. Брайта считается наиболее важным при знаком поражения почек, хотя иногда протеинурия появляется и без заболевания почек как такового: лихорадка, длительное верти кальное положение тела (ортостатическая протеинурия) и ходьба (маршевая протеинурия); подробнее о клиническом значении протеинурии (см. ниже, раздел «Мочевой синдром»). Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0,033 г/л. Достаточно точные результаты при количествен ном определении белка даёт метод с сульфосалициловой кислотой (с обязательным предварительным фильтрованием мочи) с опре делением оптической плотности на фотоэлектроколориметре. Ме тод Брандберга—Робертса—Стольникова— количественное опре деление белка в моче, основанное на появлении через2—3мин кольцевидного осадка на границе слоёв азотной кислоты и раз ведённой мочи, содержащей не менее 0,033 г белка. Данный метод более прост, но не всегда надёжен. Наиболее точные результаты получают при использовании биуретовой реакции — метод качес твенного и количественного определения белков и продуктов их частичного гидролиза в крови, моче и других жидкостях, заключа ющийся в обнаружении и колориметрии фиолетового или красного окрашивания, появляющегося при добавлении к исследуемой жидкости сульфата меди.
В последнее время большое внимание уделяют выявлению с помощью иммунохимического или радиоиммунного методов мик роальбуминурии (выделение альбуминов со скоростью от 25 до 200 мкг/мин) как маркёра ранних стадий поражения почек, когда ещё не удаётся обнаружить никаких других клинических и лабо раторных признаков болезни. Обнаружение микроальбуминурии позволяет диагностировать самые ранние стадии (по существу, до клинические) различных поражений почек, например диабетичес кой нефропатии, а также оценивать риск развитая почечных ос ложнений при артериальной гипертензии (стратификация риска артериальной гипертензии).
Особое значение имеет определение суточной протеинурии. Считают, что выделение белка в количестве более 3,0-3,5г/сут, как правило, быстро приводит к нарушению белкового состава ■крови (гипопротеинемии и гипоальбуминемии), что особенно ха
рактерно для нефротического синдрома.
І Большое внимание уделяется динамическому контролю за уров- | нем протеинурии, прежде всего суточной.
•Нарастание суточной протеинурии особенно до степени нефро-
| j | тической протеинурии (3,0-3,5г/сут и | более) в подавляющем | |
| j | большинстве | случаев считают важным | признаком активности |
| | | (обострения) | хронического почечного процесса. | |
»Стойкое снижение протеинурии, как правило, — обнадёживаю щий признак, свидетельствующий о начале спонтанной ремис сии или эффективности проводимого патогенетического лече ния (глкжокортикоидами, цитостатиками и др.). Исключение составляют ситуации, связанные с начинающейся ХПН: в боль
шинстве случаев при хронических заболеваниях почек развитие ХПН сопровождается уменьшением протеинурии и связанного с ней отёчного синдрома.
Определённое диагностическое значение имеет качественная характеристика выделяемого с мочой белка. Белок может быть представлен только альбумином, но чаще экскретируются также и крупномолекулярные глобулины, канальцевые белки (в первую очередь мукопротеин Тамма—Хорсфалла,составляющий основу мочевых цилиндров), а также трансферрин, миоглобин и гемогло бин. Очень важно выявление в моче моноклональных белков (па рапротеинов), представленных прежде всего лёгкими цепями иммуноглобулинов, выделяемых почками, например, при миеломной болезни, что можно обнаружить с помощью реакции Бене-Джон са, но ещё надёжнее с помощью электрофореза, позволяющего констатировать наличие дополнительного компонента в различ ных фракциях выделяемых глобулинов [подробнее протеинурии описаны в нефрологических синдромах; см. ниже, раздел «Моче вой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия)»).
Экскреция глюкозы с мочой в норме обычно не превыша ет 0,3 г/сут. Кетоновые тела появляются в моче здоровых людей только при голодании. Билирубин в моче в норме не определяет ся. При повышении уровня билирубина в крови за счёт конъюги рованной фракции он фильтруется почками, и его определяют в моче.
Микроскопическое исследование мочевого осадка
Мочевой осадок получают центрифугированием мочи при ско рости 2000 оборотов в минуту в течение 10 мин. Осадок, получен ный из 12 мл мочи, взбалтывают в1 мл надосадочной жидкости и подвергают микроскопическому исследованию. При кислой реак ции мочи можно выявить кристаллы цистина и мочевой кислоты. В щелочной моче могут присутствовать кристаллы фосфата и оксалата кальция.
Клетки мочевого осадка
При различных заболеваниях в моче обнаруживают различные клетки — эритроциты, лейкоциты и клетки эпителия (т.е. эпите лия почечных канальцев, переходного эпителия мочеточника и мочевого пузыря, плоского эпителия мочеиспускательного кана ла). При этом эритроциты и лейкоциты могут поступать в мочу из любого участка мочевых путей.
•Если в утренней моче обнаруживают более 2 эритроцитов в поле зрения микроскопа, говорят об эритроцитурии (гематурии). Изменённые и неизменённые эритроциты лучше определяют ся методом фазовоконтрастной микроскопии. Часто гематурия преобладает над лейкоцитурией, а иногда и над протеинурией.
—Для быстрого выявления гематурии мочу исследуют с помо щьютест-полосок(на результаты исследования может вли ять приём аскорбиновой кислоты).
-Микроскопия мочевого осадка позволяет выявить неизменён ные эритроциты, эритроцитарные цилиндры и изменённые
эритроциты. При ложной гематурии (см. ниже, раздел «Ге матурия») эритроциты в моче отсутствуют.
•В моче здоровых людей может находиться до 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа, увеличение количества лейкоцитов в моче называется лейкоиитурией. При выраженной лейкоцитурии клетки могут образовывать скопления. Пиурией обознача ют макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче.
•Морфологическое исследование лейкоцитов в моче, произво димое путём микроскопии тонких мазков осадка мочи, окра шенных по методуРомановского—Гимзы,позволяет уточнить характер лейкоцитурии, дифференцировать нейтрофилы (при знак инфекционного воспаления) от лимфоцитов (маркёр им мунного воспаления).
•В моче иногда выявляют клетки плоского (полигональные) и почечного (круглые) эпителия, не всегда отличимые по своим морфологическим признакам. В осадке мочи могут появлять ся и атипичные эпителиальные клетки, свойственные опухолям мочевых путей.
Бактерии
В моче могут быть обнаружены бактерии; лучше всего они вы являются при окрашивании осадка по Граму.
•Бактериоскопическое исследование осадка мочи — ориентиро вочный тест, имеющий определённую ценность лишь для выявле ния грибов, а также для диагностики туберкулёза мочевой системы (мик