ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз клинический: органическое заболевание головного мозга с депрессивно-бредовым синдромом и умственной отсталостью в стадии дебильности.
Паспортные данные
1. Ф.И.О.:
2. Возраст:
3. Национальность: русская
4. Семейное положение: разведена
5. Полученное образование: 9 классов
6. Профессия, место работы и должность: не работает
7. Место жительства: г. Белебей
8. Кем направлен: врачом диспансерного отделения
9. Госпитализирован в добровольном или в недобровольном порядке: в добровольном
10. Поступает первично или повторно: первично
11. Дата поступления: 5.10.06.
12. Отделение: №8
Жалобы
На плохое настроение, головные боли.
Анамнез со слов больной и объективный
Семейный анамнез
Отягощенная наследственность – родная сестра страдает умственной отсталостью.
Анамнез жизни
Является вторым ребёнком в семье, есть старшая сестра. Со слов больной у матери во время беременности заболеваний не было. Роды физиологические, своевременные. Посещала детский сад, особенностей в воспитании не было. Вышла замуж в 20 лет впервые. На данный момент разведена в связи с заболеванием.
В коррекционной школе с 7 лет, училась посредственно, классы не дублировала. Закончила 9 классов. По окончании школы нигде не училась. Работала техничкой с девятого класса. Дисциплинарных взысканий и правонарушений не было.
Первые менструации в 13 лет, не регулярные, с умеренной болезненностью, нервными явлениями не сопровождались. Беременность одна, течение без патологии. Абортов не было. Роды без осложнений. Имеет дочь, о состоянии её здоровья ничего сказать не может. Ребенок живет с мужем. Отношение больной к половой жизни адекватное. Бытовые условия удовлетворительные, живет с родителями.
Из перенесенных заболеваний ОРВИ, ангина. Последствий инфекционных заболеваний не было.
Снохождения, сноговорения, ночного недержания мочи, припадков не было. Употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Утверждает наличие ЧМТ в детстве. Упала с двухэтажной кровати, была потеря сознания, вызывали скорую. После травмы несколько дней ничего не помнила. Покушений на самоубийство не было.
Особенности темперамента и характера до болезни:
А. работоспособность снижена, быстрая утомляемость.
Б. преобладающие астенические эмоциональные реакции, тип эмоционального реагирования снижен
В. к новым условиям приспосабливается с трудом, замкнута.
Г. засыпает и просыпается медленно
Анамнез заболевания
Больной себя считает с 2004 года когда появился страх, что за ней следят, казалось, что люди смотрят на неё. Не могла спать, не справлялась с работой, была тревожна, беспокойна. Были приступы тоски, но без мыслей о самоубийстве. Со слов больной в начале заболевания имелось наличие без причинного плача и смеха, нервные срывы на близких, нарушение памяти. Галлюцинаций, припадков не было.
4 раза лечилась в ПНД города Белебей с диагнозом: «депрессивные расстройства с психотической симптоматикой». Последняя выписка из ПНД 09.06.06. с диагнозом: «параноидная шизофрения, эпизодического течения, параноидный синдром». Последние 2 года не работает.
Данные обследования больного
Соматический статус
Температура 36,2. Рост 160, вес 51кг. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы сухие, чистые, рубцов, кровоподтеков, сыпи нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70, пульс 74.
Язык не обложен, зев чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено.
Неврологический статус
Глазные щели равномерные, зрачки ровные. Реакция зрачков на свет в норме. Носогубные складки ассиметричные. Пальценосовая проба в норме. В позе Ромберга устойчива. Сухожильные рефлексы равномерные, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингиальные знаки отсутствуют. Расстройства речи, парезов, параличей нет.
Данные клинических анализов.
Биохимия крови: 9.10.06.
Глюкоза 4,6 ммоль/л
Билирубин прямой 1,5 мкм/л
Билирубин общий 6,8 мкм/л
Общий анализ крови: 6.10.06.
Hb 89 г/л
Эритроциты 3,3*1012 /л
Лейкоциты 5,2*109/л
ЦП 0,81
Полочкоядерные 2
Сегментоядерные 61
Эозинофилы 1
Лимфоциты 32
Моноциты 4
СОЭ 10 мм/ч
Микроциты + гипохромные
Общий анализ мочи: 6.10.06.
Количество 180 мм
Цвет светло-желтый
Реакция щелочная
Удельный вес 1020
Белок отр.
Сахар отр.
Эпителиальные клетки: плоские 25-30
Лейкоциты 0-1-2-0
Слизь +
ЭКГ: 9.10.06.
Ритм синусовый. ЧСС 74. патологии не выявлено.
Консультация психолога: 11.09.06.
Заключение: краткосрочная и долговременная память снижена. Внимание концентрируется медленно, повышенная истощаемость. Мышление замедленно с элементами соскальзывания. Эмоционально-волевая сфера: неустойчивость, лабильность, ригидность. Трудности социальной адаптации, контакты резко ограничены.
Выявлено: умеренное снижение мыслительной деятельности и эмоционально-волевой сферы. Усиление социальной дезадаптации.
Консультация гинеколога: 12.10.06.
Матка нормальной величины, безболезненна. Придатки безболезненны. Бели.
Заключение: здорова.
Психический статус
Внешний вид больной подавленный, поза сутулая, гипомимична, речь медленная, тихая. В одежде опрятна. Доступна к контакту, интерес к беседе не проявляет, замкнута, формальна. Двигательно спокойна, настроение ровное, эмоционально снижено.
Сознание не нарушено. Ориентирована полностью и правильно. К контакту доступна. На вопросы отвечает по существу.
Расстройств ощущения и восприятия нет, иллюзии и галлюцинации отрицает.
Внимание истощено. На таблицу по Шульте потратила 2 мин 16 сек. Начала быстро, затем внимание истощилось. При просьбе считать от 100 до 1 остановилась на 62, дальше счет не продолжила, что свидетельствует о неустойчивости и слабости внимания.
Память на прошлое не нарушено, плохо фиксирует текущие события. Из предложенных 10 слов на память (дом, стол, дождь, кот, бег, газон, свет, удар, река, камень) запомнила 6, через пять минут воспроизвела 4 слова, еще через пять минут только три, что свидетельствует о нарушении памяти. В анамнезе наличие антеградной амнезии. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.
Рассказывает, что бывают состояния, когда кажется, что за ней следят, боится, что кто-то есть рядом, испытывает сильный страх, не может работать, т.е. имеется бред преследования. На этом фоне снижено настроение. Мышление в замедленном темпе, конкретное. Пословицы трактует следующим образом:
«один в поле не воин» - один в поле не справится, нужны помощники
«рука руку моет» - человек помогает человеку.
Различие между самолетом и птицей видит в том, что у самолета есть мотор, а у птицы нет. Обстоятельности, резонерства не наблюдается.
Запас школьных знаний значительно снижен, не может назвать формулу воды, не знает, кто написал поэму «Онегин». Не помнит главных героев из произведений классиков.
Эмоционально малодифференцированна. О дочери и родных говорит с формальной теплотой. Критика по состоянию формальная. В поведении спокойна. К лечению интереса не проявляет. Преобладающий фон настроения пониженный.
Усиление или ослабления влечений не выявлено. Ступора, мутизма, негативизма не выявлено. Больная в разговоре формальна, замкнута. Режим соблюдает, контакта с другими больными избегает. Склонности к побегу не выказывает, от пищи не отказывается. Засыпает и просыпается плохо, интереса к лечению не проявляет. Планов на будущее не имеет.
Дневник наблюдений
Находится в режиме Б. Сознание ясное, настроение снижено. Эмоционально малодифференцированна. Речь замедленная, тихая, внимание снижено. Критика формальная. Двигательно спокойна. К лечению интереса не проявляет. Аппетит снижен. Фиксация текущих событий затруднена. Мысли о суициде отрицает.
Спит плохо. В функциях дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системах патологии не обнаружено.
Уход соответствующий. Лечение по назначениям.
Сознание ясное, настроение снижено. Критика формальная. Двигательно спокойна. В одежде опрятна. Доступна к контакту, интерес к беседе не проявляет, поза сутулая, гипомимична, речь медленная, тихая. Сознание не нарушено. Ориентирована полностью и правильно. К контакту доступна. На вопросы отвечает по существу.
Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, живот мягкий, безболезненный. Лечение продолжает.
Сознание ясное, настроение спокойное. К контакту доступна, куратора вспомнила. Завтракала и обедала с удовольствием. Двигательно спокойна. В одежде опрятна, речь медленная, тихая. Контактов с другими больными по- прежнему избегает. Скучает по дому. Мышление замедленно, внимание снижено. Бред преследования не отмечает.
Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, живот мягкий, безболезненный. Лечение продолжает.
Клинический диагноз
На основании жалоб на плохое настроение, головные боли; анамнеза из которого следует, что больная имеет отягощенную наследственность – родная сестра страдает умственной отсталостью, сама пациентка с детства отставала в развитие, имеется наличие ЧМТ. В клинической картине эпизоды депрессивной симптоматики с идеями отношения, преследования на фоне сниженного интеллекта можно думать об органическом заболевании головного мозга с депрессивно-бредовым синдромом и умственной отсталостью в стадии дебильности.