Введение
Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) является альтернативным вариантом традиционного хирургического протезирования аортального клапана (АК) с использованием аппарата искусственного кровообращения. В исследовании PARTNER III, являющимся основой рекомендаций по применению ТИАК у пациентов с низким риском показало, что с учетом суммы осложнений, таких как летальный исход, инсульт и повторная госпитализация, транскатетерная имплантация аортального клапана имеет ряд преимуществ перед классическим хирургическим лечением. [6]Согласно данным представленным Vahl T.P., Kodali S.K., Leon M.B.. в статье Transcathter aortic valve replacement 2016 года [11] периоперационная летальность при ТИАК не превышает 3% даже у пациентов высокого хирургического риска. Тем не менее, не смотря на накопленный опыт в более чем 500 тысяч операций, низких показателях периоперационной летальности, низкой вероятности возникновения тяжелых осложнений, снижении затрат на госпитализацию и дальнейшую реабилитацию [5], сохраняются риски возникновения специфических осложнений. К числу наиболее тяжелых осложнений наряду с инсультом, кровотечениями, инфекционным эндокардитом клапанного протеза стоит обструкция коронарных артерий. Понимание предикторов, особенностей клинической картины, возможности профилактики и лечения коронарной обструкции определяет прогноз для жизни пациента.
Описание клинического случая
В больницу поступила пациентка П., 64 лет с жалобами на головокружение, периодические сжимающие боли в грудной клетке, одышку при умеренной физической нагрузке. В анамнезе: длительное течение артериальной гипертонии (более 30 лет), максимальное АД – 200/100 мм. рт. ст., ишемическая болезнь сердца, стентирование передней межжелудочковой артерии (2015 г), аортальный стеноз (средний градиент 41 мм рт ст)., врожденная аномалия развития в форме двустворчатого аортального клапана, изолированный кальциноз аортального клапана, сахарный диабет 2 типа, Инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения - отрицает. Пациентка получает лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи при ее заболеваниях: инсулин, антигипертензивную терапию (Азилсартан, Хлорталидон (Эдарби Кло*)), бета-адреноблокаторы (Небивалол), статины (Розувостатин), двойную антиагрегантную терапию (Ацетилсалициловая кислота + Клопидогрел).
При клиническом осмотре отмечена бледность кожных покровов как проявление высокого общего периферического сопротивления вследствие синдрома малого выброса. Положение больной – вынужденное. Рост 168 см, вес 72 кг. ИМТ – 25,5 (избыточная масса тела), площадь поверхности тела - 1,82 м2.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований:
ЭХО-КГ: Конечный диастолический объем левого желудочка: 74 мл. Ударный объем левого желудочка: 80 мл. Фракция выброса левого желудочка: 65%. Толщина задней стенки левого желудочка: 14 мм. Толщина межжелудочковой перегородки: 15 мм. Средний градиент аортального клапана: 41 мм.рт.ст. Максимальная скорость потока крови в аорте: 55 м/с.Степень регургитации аортального клапана: 1 степень. Площадь отверстия аортального клапана: 0,6 см2. Двустворчатый АК, изолированный кальциноз аортального клапана
Коронароангиография: левый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без ангиографических признаков атеросклеротического поражения. Стент в передней межжелудочковой артерии от 2015 г проходим, рестеноз in segment 70-80%.
МСКТ-ангиография: диаметр синусов Вальсальвы: правый: 31,4 mm, левый: 28,1 mm, промежуточный: 35,9 mm. Высота синусов Вальсальсы: правый: 19,3 mm, левый: 26,7 mm, промежуточный: 25,7 mm. Высота устьев коронарный артерий: правая коронарная артерия:13,9 mm, левая коронарная артерия: 11,4 mm. Диаметр аортального кольца: 23,2. Функциональный двустворчатый клапан.
Рентгенография ОГК: аортальная конфигурация сердца
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 72 уд/мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
EuroSCORE – 5 %
На основании вышеперечисленного пациентке выставлен диагноз:
1. Основной диагноз: Неревматический комбинированный порок аортального клапана, аортальная недостаточность 1 степени, аортальный стеноз 3 ст., кальциноз 3 степени. Врожденная аномалия развития в форме двустворчатого аортального клапана.
2. Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ФК. Стентирование передней межжелудочковой артерии (2015 г). Нарушение ритма сердца по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса. ХСН 2А стадии, II ФК (NYHA). Гипертоническая болезнь сердца III стадия, АГ 3 степени, риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа.
Показания к гибридной имплантации:
1. Высокий хирургический риск согласно EuroSCORE II 5%.
2. Тяжелые сопутствующие заболевания.
3. Невозможность трансфеморального доступа вследствие выраженных атеросклеротических изменений подвздошно-бедренного сегмента.
4. Выраженный кальциноз аорты.
5. Выраженная ангуляция восходящего отдела аорты (угол между плоскостью фиброзного кольца аортального клапана и продольною̆ осью восходящей̆ аорты >60°).
Протокол хирургического лечения пациентки
Трансапикальная имплантация аортального клапана Мед-Лаб-КТ 27 мм.
Под эндотрахеальным наркозом пунктированы общая бедренная артерия, общая бедренная вена справа и общая бедренная артерия слева. Установлены интродьюсеры. Катетер «PigTail» через правую ОБА заведен в восходящую аорту. На аортографии: кальциноз в проекции аортального клапана (рис.1), восходящий отдел аорты с признаками постстенотического расширения.
Рис. 1. Ангиография корня аорты
Мягкий диагностический проводник проведен в восходящий отдел аорты. Установлен интродьюсер 6 Fr. По проводнику проведен диагностический катетер JR в нисходящий отдел аорты. Смена 0,35 мягкого проводника на жесткий. При высокочастотной стимуляции выполнена баллонная внутриаортальная вальвулопластика аортального клапана. Через интродьюсер проведена система доставки с обжатым на баллоне протезе 27 мм в фиброзное кольцо. Под R-контролем позиционирован протез в проекции аортального клапана. Высокочастотная стимуляция 200 уд/мин. Клапан 27 мм имплантирован в фиброзное кольцо (рис.2).
Рис.2. Этапы имплантации устройства