VI. Настоящее состояние.




I. Паспортная часть.

• Дата заболевания – 17.02.13г.

• Дата поступления в стационар – 18.02.13 г. в 7 30

• Ф.И.О. – Москальков Глеб Андреевич

• Возраст – 2 года (25.01.2011 г.р.)

• Мать – Москалькова Ольга Александровна

• Место работы матери - Коптянский д/с гр.ясли

• Место жительства – Витебский р-н, а.г. Копти, ул. Школьная д. 17, кв. 6

• Диагноз направившего учреждения – ОРВИ,фарингит

• Предварительный диагноз при поступлении – ОРВИ: фарингит, ларинготрахеит.

Окончательный клинический диагноз – ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.

 

II. Жалобы больного.

 

• Жалобы матери при поступлении:жалобы на приступообразный лающий кашель, приступы удушья, и болями в горле, охриплость голоса, повышение температуры да 38,6°, снижение аппетита,отдышку во время вдоха

• Жалобы на момент курации : жалобы на сухой непродуктивный кашель, боли в горле.

 

III. Анамнез настоящего заболевания.

Ребенок заболел 4дня назад,когда появился насморк.17.02.2013 вечером появился сухой лающий кашель, осиплость .Ночью кашель усилился и сопровождался приступами удушья,которые длились 2-5 минут, потом сменялись более редким кашлем. Приступы чередовались с периодами просветления. Поднялась температура до 38,6°, пропал аппетит. Мать давала ребёнку тёплое питье,жаропонижающие(парацетамол) и сироп от кашля. Приступы удушья не купировались приёмом сиропа. Ночью 17.02.13г мать вызвала скорую помощь.Проведена ингаляция беротеком.Поступил в 6 отделение ВОКИБ в 7 30 , 17.02.13г.

 

При поступлении: состояние средней тяжести: ребенок беспокойный. Кожный покров бледно-розовый. Температура тела 37,5. Пульс – 124 уд./мин. ЧД – 36 в мин. В легких дыхание бронхиальное, сухие хрипы с обеих сторон, перкуторно ясный легочной звук. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы,

 

IV. Эпидемиологический анамнез.

В семье на данный момент болен отец. Возможно развитию заболевания послужил контакт с данными детьми. Механизм заражения - аэрогенный, путь передачи- воздушно-капельный.

 

V.Анамнез жизни.

Родился 25.02.2011 от II беременности , в сроке 36 недель. Роды осложненные :кесарево сечение(причину мама не знает). 2 ребенок в семье. Вес при рождении 2850 гр,рост 45см,закричал не сразу.

Рос и развивался нормально(начал ползать ,садиться и ходить в соответствие с возрастом).Со слов матери вскармливался грудью 1,5 месяца. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников.

Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества мама ребенка отрицает, отмечает пищевую аллергию на шоколад.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире.Наркотические средства родители не употребляют. Курение отрицают. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.

 

VI. Настоящее состояние.

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен.

Температура тела на момент курации– 36,8° С (при поступлении 37,5°С)

Телосложение нормостеническое. Вес 15 кг, рост 85 см.

Общие свойства кожного покрова:

Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые оболочки полости рта, губ бледно-розовые, влажные, чистые. Конъюнктива влажная, чистая, без видимых изменений. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены (не более 5 мм), безболезненны.

 

Костно-суставная, мышечные системы:

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

 

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос затруднено. Число дыханий – 32 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.

При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук.

Аускультация легких:

При аускультации в симметричных точках выслушивается бронхиальное дыхание, сухие хрипы с двух сторон.

 

Система органов кровообращения:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС – 124/мин

При перкуссии:

Границы сердца относительной тупости

Верхняя 2-е межреберье

Левая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии

Правая кнутри от парастернальной линии

Поперечник сердца,в см 9

Границы сердца абсолютной тупости

Верхняя 3межреберье

Левая по средне-ключичной линиии

Правая левый край грудины

Поперечный размер 4 см

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.


Система органов пищеварения:

Язык влажный, чистый. Миндалины не изменены, нормальных размеров, без налета. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы. Аппетит снижен. Акты глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный (2 раза в день), обычной консистенции, без патологических примесей.

Осмотр живота:

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.

Аускультация живота:

Перистальтика кишечника живая.

Поверхностная пальпация живота:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.

Глубокая пальпация живота не проводилась.

Пальпация печени:

При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, мягко-эластической консистенции, безболезненный.

Пальпация селезенки: не пальпируется

Мочеполовая система:

Мочится достаточно (1 раз в 1,5 часа), чаще, чем дома. Пьет около 1,5 л жидкости в сутки. Моча соломенно-желтая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.

Психоневрологический статус:

Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.





©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!