I. Паспортная часть.
• Дата заболевания – 17.02.13г.
• Дата поступления в стационар – 18.02.13 г. в 7 30
• Ф.И.О. – Москальков Глеб Андреевич
• Возраст – 2 года (25.01.2011 г.р.)
• Мать – Москалькова Ольга Александровна
• Место работы матери - Коптянский д/с гр.ясли
• Место жительства – Витебский р-н, а.г. Копти, ул. Школьная д. 17, кв. 6
• Диагноз направившего учреждения – ОРВИ,фарингит
• Предварительный диагноз при поступлении – ОРВИ: фарингит, ларинготрахеит.
Окончательный клинический диагноз – ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.
II. Жалобы больного.
• Жалобы матери при поступлении:жалобы на приступообразный лающий кашель, приступы удушья, и болями в горле, охриплость голоса, повышение температуры да 38,6°, снижение аппетита,отдышку во время вдоха
• Жалобы на момент курации: жалобы на сухой непродуктивный кашель, боли в горле.
III. Анамнез настоящего заболевания.
Ребенок заболел 4дня назад,когда появился насморк.17.02.2013 вечером появился сухой лающий кашель, осиплость.Ночью кашель усилился и сопровождался приступами удушья,которые длились 2-5 минут, потом сменялись более редким кашлем. Приступы чередовались с периодами просветления. Поднялась температура до 38,6°, пропал аппетит. Мать давала ребёнку тёплое питье,жаропонижающие(парацетамол) и сироп от кашля. Приступы удушья не купировались приёмом сиропа. Ночью 17.02.13г мать вызвала скорую помощь.Проведена ингаляция беротеком.Поступил в 6 отделение ВОКИБ в 7 30, 17.02.13г.
При поступлении: состояние средней тяжести: ребенок беспокойный. Кожный покров бледно-розовый. Температура тела 37,5. Пульс – 124 уд./мин. ЧД – 36 в мин. В легких дыхание бронхиальное, сухие хрипы с обеих сторон, перкуторно ясный легочной звук. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы,
IV. Эпидемиологический анамнез.
В семье на данный момент болен отец. Возможно развитию заболевания послужил контакт с данными детьми. Механизм заражения - аэрогенный, путь передачи- воздушно-капельный.
V.Анамнез жизни.
Родился 25.02.2011 от II беременности, в сроке 36 недель. Роды осложненные:кесарево сечение(причину мама не знает). 2 ребенок в семье. Вес при рождении 2850 гр,рост 45см,закричал не сразу.
Рос и развивался нормально(начал ползать,садиться и ходить в соответствие с возрастом).Со слов матери вскармливался грудью 1,5 месяца. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников.
Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества мама ребенка отрицает, отмечает пищевую аллергию на шоколад.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире.Наркотические средства родители не употребляют. Курение отрицают. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.
VI. Настоящее состояние.
Общий осмотр:
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен.
Температура тела на момент курации– 36,8° С (при поступлении 37,5°С)
Телосложение нормостеническое. Вес 15 кг, рост 85 см.
Общие свойства кожного покрова:
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые оболочки полости рта, губ бледно-розовые, влажные, чистые. Конъюнктива влажная, чистая, без видимых изменений. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены (не более 5 мм), безболезненны.
Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос затруднено. Число дыханий – 32 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук.
Аускультация легких:
При аускультации в симметричных точках выслушивается бронхиальное дыхание, сухие хрипы с двух сторон.
Система органов кровообращения:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС – 124/мин
При перкуссии:
Границы сердца относительной тупости
Верхняя 2-е межреберье
Левая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правая кнутри от парастернальной линии
Поперечник сердца,в см 9
Границы сердца абсолютной тупости
Верхняя 3межреберье
Левая по средне-ключичной линиии
Правая левый край грудины
Поперечный размер 4 см
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый. Миндалины не изменены, нормальных размеров, без налета. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы. Аппетит снижен. Акты глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный (2 раза в день), обычной консистенции, без патологических примесей.
Осмотр живота:
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
Аускультация живота:
Перистальтика кишечника живая.
Поверхностная пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация живота не проводилась.
Пальпация печени:
При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, мягко-эластической консистенции, безболезненный.
Пальпация селезенки: не пальпируется
Мочеполовая система:
Мочится достаточно (1 раз в 1,5 часа), чаще, чем дома. Пьет около 1,5 л жидкости в сутки. Моча соломенно-желтая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.