ТЕМА ЗАНЯТИЯ 1.
Цель: научиться выявлять факторы риска болезней пародонта, составлять и реализовывать план индивидуальной профилактики болезней пародонта, назначать интердентальные средства гигиены.
Основные термины: первичная профилактика, пародонт, эндогенные и экзогенные методы, факторы риска, индивидуальная профилактика, интердентальные средства гигиены.
План изучения темы:
1. Контроль исходного уровня знаний.
2. Устное собеседование по теме занятия (контрольные вопросы)
а) Методы и средства первичной профилактики
б) Факторы риска болезней пародонта
в) Эндогенная безлекарственная профилактика
г) Экзогенная безлекарственная профилактика
д) Эндогенная и экзогенная лекарственная профилактика болезней пародонта.
3. Контроль усвоения знаний по теме занятия.
Учебный материал.
Пародонт – это комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность.
К нему относятся периодонт, кость альвеол, десна с надкостницей, цемент зуба.
Профилактика болезней пародонта – это комплекс мероприятий, направленных на повышение устойчивости тканей пародонта к действию повреждающих факторов и предупреждение возникновения неблагоприятной для этих тканей ситуации в полости рта.
Комплексная система профилактических мероприятий, разработанная ЦНИИС (1978) включает методы профилактики заболеваний пародонта 5 возрастных периодов:
1. Внутриутробного
2. 0-6 лет
3. 6-20 лет
4. 20-40 лет
5. Старше 40 лет
Основные факторы риска развития заболеваний пародонта
Общие
1. Несбалансированное питание (пониженное содержание белков, дефицит витаминов)
2. Соматические и хронические инфекционные заболевания.
3. Атеросклероз сосудов пародонта.
4. Хронические стрессы.
5. Прием ряда лекарственных препаратов (седативные, нейролептики, транквилизаторы, глюкокортикоиды, иммунодепресанты, соли тяжелых металлов, пероральные противозачаточные средства, препараты для лечения эпилепсии).
6. Наследственность.
7. Неблагоприятные факторы внешней среды.
8. Вредные привычки (курение, прием алкоголя) и др.
Местные
1. Наличие зубного налета.
2. Зубочелюстные аномалии и деформации.
3. Аномалии прикрепления мягких тканей к костному остову лица.
4. Изменение физико-химических свойств ротовой жидкости.
5. Употребление мягкой, тщательно обработанной пищи.
6. Дефекты протезирования.
7. Дефекты лечения (пломбы, завышающие прикус; попадание мышьяковистой пасты на десневой край; воздействие мономера пломб и протезов).
8. Жевание на одной стороне челюсти.
9. Дыхание ртом; нарушение функции глотания, парафункции языка.
10. Вредные привычки (прокладывание языка между зубами, закусывание щек, сосание пальца, ручек, карандашей и др.)
11.Травмы острые и хронические.
Последовательность обследования ребенка с целью выявления факторов риска развития заболеваний пародонта состоит из:
1. Изучение анамнеза жизни.
2. Внешнего осмотра.
3. Осмотра полости рта.
4. Специальных методов обследования.
Анамнез жизни позволяет установить особенности антенатального периода развития ребенка, характер вскармливания и особенности сосания (активное, вялое, отсутствие сосательного рефлекса), сроки прорезывания и выпадения зубов, генетическую обусловленность патологии, характер дыхания и жевания, наличие «вредных привычек». Особое внимание при выяснении анамнеза жизни необходимо обратить на характер пре- и пубертатного периодов развития, на наличие системных заболеваний и операций, проведенных ранее в челюстно-лицевой области. Тщательный сбор анамнеза жизни позволяет установить особенности питания в настоящий момент, факторы риска, связанные с климато-географическими особенностями места проживания.
Внешний осмотр пациента включает в себя определение общего физического развития, оценку осанки и опорно-двигательного аппарата ребенка, состояния мягких тканей лица, а также проведение функциональных проб для оценки функций дыхания (носовое, ротовое, смешанное), жевания, глотания (соматическое и инфальтильное) и речеобразования.
При осмотре полости рта проводят:
· осмотр преддверия полости рта и измерение его глубины
· оценку характера прикрепления естественных связок преддверия полости рта, уздечек губ и языка
· определение состояния зубов, с регистрацией наличия пломб и кариозных полостей придесневой области
· оценку положения отдельных зубов, зубных рядов и прикуса
· определение тесного положения зубов
· обследование десневого края.
Объективное обследование пациентов с целью выявления наличия факторов риска развития заболеваний пародонта включает в себя определения ряда индексов:
1. Определение гигиенического состояния полости рта (целесообразно проводить с помощью упрощенного индекса гигиены ВОЗ – OHIS, Green-Vermillion, 1964 или индекса Федорова-Володкиной, 1971.)
2. Для определения состояния околозубных тканей у детей наиболее часто используют пробу Шиллера-Писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. При наличии воспаления происходит снижение степени кератинизации десны и увеличение содержания гликогена, что обуславливает коричневую окраску десневого края (проба Шиллера-писарева считается положительной).
3. Для количественной оценки состояния околозубных тканей у детей в возрасте до 12 лет используют комплексный периодонтальный индекс (КПИ), предложенный П.А. Леусом в 1988 г., а после 12 лет применяют коммунальный периодонтальный индекс (CPI).
4. Определение функциональной перегрузки тканей пародонта проводят с использованием метода отпечатков. Сначала визуально, а потом с помощью полоски размягченного воска или копировальной бумаги отмечают бугорки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму оценивают по количеству, качеству, и равномерности контактов и вклеивают в историю болезни.
5. Определение стойкости капилляров по Кулаженко проводят в физиотерапевтическом кабинете в основном при обследовании детей старшего школьного возраста. При интактном пародонте время возникновения точечных кровоизлияний во фронтальном отделе – 58-60 сек. При заболеваний пародонта стойкость капилляров снижается в 10-12 раз (О.И. Кулаженко, 1958).
6. Определение количества десневой жидкости. Образование десневой жидкости связано с увеличением проницаемости тканей десны при воспалении. Основной метод определения количества десневой жидкости – с помощью фильтровальных полосок по методу N.Brill et B.Krasse (1961). Забор образцов можно делать на вестибулярной поверхности передних зубов и оральной поверхности моляров.
7. Проведение бактериоцитологических методов исследования (изучение микрофлоры десневых карманов, цитологическое исследование) приемлемы для работы в условиях пародонтологического кабинета.
8. Одним из обязательных дополнительных методов обследования пациентов является клинический анализ крови и определение содержания глюкозы.
9. Не менее важным является изучение состояния резистентности организма ребенка, его иммунного статуса. С этой целью определяют состояние факторов неспецифической защиты полости рта (лизоцим, бета-лизины, комплемент, выраженность и завершенность фагоцитоза). Для установления уровня специфической защиты проводят определение концентрации иммуноглобуинов, количества Т- и В – лимфоцитов в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жидкости.
Выбор методов обследования определяется поставленными целями, диагностическими возможностями лечебного учреждения, его оснащенностью.
Индивидуальная профилактика болезней пародонта
Эндогенная Экзогенная
а) безлекарственная а) безлекарственная
б) лекарственная б) лекарственная
Эндогенная профилактика
Безлекарственная
1. Формирование и поддержание здорового образа жизни, личной гигиены, рациональных режимов труда, отдыха, занятий спортом (социальные мероприятия)
2. Рациональное питание (включающее естественное вскармливание и своевременное введение прикорма и докорма).
3. Лечение соматических заболеваний.
4. Отказ от вредных привычек.
5. Профилактика хронических стрессов.
Лекарственная эндогенная профилактика включает использование
1) препаратов фтора, укрепляющих структуру кальций-органических комплексов твердых тканей зуба и кости и нормализующих кальций- фосфорный обмен.
2) естественных антиоксидантов (вит. Е, РР - в составе растительных жиров), галаскорбин (по 0,5 г в день, курс – 1 мес, 1 раз в год). естественные антиоксиданты применяются на фоне высокой физической активности детей (гипоксия снижает нормализующее влияние антиоксидантов на обмен веществ).
Экзогенная профилактика болезней пародонта
Безлекарственная
1. Обучение и контроль за рациональной гигиеной полости рта, правильный подбор средств гигиены, рекомендации по использованию дополнительных предметов и средств гигиены.
2. Профессиональная гигиена полости рта с обязательной шлифовкой и полировкой поверхности зубов и пломб.
3. Раннее ортодонтическое лечение с применением многофункциональной аппаратуры.
4. Пришлифовывание окклюзионных поверхностей с целью равномерного распределения жевательной нагрузки (особенно в критические возрастные периоды: 4 года, 6-7 лет, 11 лет).
5. Нормализация функций глотания, жевания, речеобразования.
6. Лечение аномалий прикрепления мягких тканей в виде укороченных уздечек и мелкого преддверия полости рта.
7. Полноценное и своевременное ортодонтическое лечение (своевременная замена и коррекция аппаратов).
8. Регулярная санация полости рта.
9. Ограничение углеводной нагрузки и ежедневное употребление жесткой пищи.
10. Проведение различных видов массажа десен: пальцевой, гидро-, вибромассаж зубной щеткой.
11. Термотренировка сосудов пародонта. Она достигается чередованием воды умеренно (или предельно горячей) и холодной, набираемой ребенком в преддверие полости рта. Ребенок должен «взбурлить» воду, как при энергичном полоскании полости рта, в течении 3 сек с интервалом для отдыха 2 сек. Процедура занимает не более 1-2 мин (10-20 упражнений) и может быть приобщена к чистке зубов.
12. Комплекс мер по физической и механической тренировке органов и тканей полости рта (6 комплексов упражнений по дозированному сжатию челюстей) (см. приложение).
Лекарственная профилактика болезней пародонта включает применение лекарственных средств для предотвращения образования зубного налета
(препараты фтора, антисептики, антибиотики, ферменты и поверхностно- активные вещества).
Реальные пути профилактики заболеваний пародонта – регулярное посещение стоматолога, правильный уход за полостью рта, рациональное питание и устранение вредных привычек.
Специальные меры первичной профилактики заболеваний пародонта, направленные на повышение устойчивости его тканей к действию повреждающих факторов, а также устранение или снижение патогенности этих факторов могут быть представлены схематически.
1. Создать условия для полноценного формирования тканей пародонта:
а) активное сосание до 6 месяцев
б) формирование функции жевания от 6до 30 месяцев
в) активное жевание – всю жизнь.
2. Предупреждение и устранение местных факторов:
а) санация полости рта
б) профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций;
в) при ортодонтическом лечении: дозирование сил, коррекция аппаратов;
г) нормализация окклюзионных контактов в 4, 6-7, 11-12 лет, далее – по необходимости;
д) хирургическая коррекция аномалий уздечек губ, языка, мелкого преддверия полости рта – до 8 – 9 лет;
е) гигиена полости рта: индивидуальная – 2 раза в день,
профессиональная – не менее 2 раз в год;
ж) предупреждение образования и снижение патогенности зубных отложений: использование хлоргексидина – 0,05 – 0,1% р-р,
фторида натрия – 0,2% и др.;
з) самоочищение зубов (последнее блюдо меню – твердые овощи, фрукты);
и) тренировка пародонта – миогимнастика, массаж.
3. Уменьшение вредного воздействия общих причинных факторов (обследование и лечение у узких специалистов в пред- и пубертатный период развития и во время беременности и т.д.).
Комплекс мер по физической и механической тренировке
органов и тканей полости рта
(6 комплексов упражнений по дозированному сжатию челюстей)
| Комплекс | Методика упражнений |
| 1. Вертикальная статическая нагрузка боковых зубов | 1 неделя - 3 раза в день 10 сжатий челюстей с умеренной нагрузкой 2 неделя – 5 раз в день 10 сжатий (перемежая 2 умеренных сжатия (у) с 1 сильным (с): 1с- 2у – 1с – 2у –1с – 2у –1с) 3 неделя - 10 упражнений: 2с –2у –2с –2у - 2с 4 неделя – 3с –2у –3с – 2у – 3 раза в день 5 неделя – 3 раза в день по 10 сильных сжатий 6 неделя – 12 сильных сжатий 3 раза в день 7 неделя – 14 сильных сжатий 3 раза в день 8 неделя – 16 сильных сжатий 3 раза в день 9 неделя – 18 сильных сжатий 3 раза в день 10 неделя – 20 сильных сжатий 3 раза в день |
| 2.Вертикальная динамическая нагрузка боковых зубов | Вместо сжатий разной интенсивности используется быстрое ударное «захлопывание» широко открытого рта с умеренной и предельной силой |
| 3. Горизонтальная динамическая нагрузка боковых зубов | Включает при той же численности движений, кратности и периодичности упражнений в течение дня умеренное и максимальное отведение нижней челюсти попеременно в обе стороны со скольжением зубов по зубам (боковые удары бугров по буграм) |
| 4,5.6 комплексы содержат аналогичные упражнения только для передней группы зубов |
Итого в день пациент должен 3-х кратно выполнить 10-20 соответствующих движений 6-ти типов с длительностью силового напряжения при каждом до 3 сек и расслаблением 2 сек. Суммарно это 10 минут интенсивной работы челюстно-лицевой области в 3 приема. Выполнение упражнений возможно в дороге, при бытовых поручениях.
ТЕСТЫ
1. Какие средства и предметы гигиены Вы назначите школьнику 13 лет с кровоточивостью десен при оптимальном содержании фторидов в питьевой воде
а) лечебно-профилактическую пасту с фтором
б) противовоспалительную зубную пасту
в) мягкую зубную щетку
г) зубную щетку средней степени жесткости
д) гигиеническую зубную пасту
2. Оказывают ли влияние на возникновение патологии пародонта функциональные нарушения зубочелюстной системы
а) да
б) нет
в) не знаю
3. Факторы риска развития пародонтита делятся на_____и_____.
4. Перечислить основные функции тканей пародонта:
а)
б)
в)
г)
5. Пародонт – это:
а) зуб, десна, периодонт
б) десна, периодонт, кость альвеолы, цемент корня
в) зуб, десна, периодонт, кость альвеолы, цемент корня
6. Факторы риска возникновения заболеваний пародонта определяются:
а) с помощью анамнеза
б) гигиенического индекса
в) клиническими методами
г) с помощью функциональных проб
д) лабораторными исследованиями
7. Обязательным в профилактике заболеваний пародонта у детей являются
а) гигиеническое обучение уходу за полостью рта
б) диспансеризация детей с системными заболеваниями организма
в) профилактика развития аномалий прикуса
г) выявление и коррекция аномалий прикрепления мягких тканей к костному остову лица
д) все вышеперечисленное
8. К методам выявления факторов риска развития заболеваний пародонта относятся:
а) определениями ГИ
б) окклюзиография
в) проба Кулаженко
г) установление интенсивности кариеса
д) осмотр полости рта
9. При составлении индивидуальной программы профилактики болезней пародонта в комплексное обследование ребенка целесообразно включить следующие тесты:
а) гигиенический индекс
б) ТЭР – тест
в) определение рН налета и ротовой жидкости
г) определение скорости слюноотделения и вязкости слюны
д) все вышеперечисленное
10. Гингивопатогенными штаммами микроорганизмов зубного налета являются:
а) Str. Sanguis
б) Str. Umfans
в) Proteus vulgaris
г) Actinobacillus
д) Porphiromonas gingivalis
11. Перечислите меры эндогенной безлекарственной профилактики болезней пародонта
а)
б)
в)
г)
д)
Рекомендуемая литература
1. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2008. — С. 71–72
2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2001. - с. 107–108.
3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Учебник. Профилактика стоматологичес-ких заболеваний. Москва, 2006, с. 155–176, 298–301.
4. Лекции
ТЕМА ЗАНЯТИЯ 2.
Классификация зубных отложений. Методы выявления назубных отложений. Значение назубных отложений в развитии стоматологических заболеваний. Средства для предотвращения образования зубного налета.
Цель занятия: Изучить классификацию, механизм образования зубных отложений, их роль в развитии кариеса и заболеваний пародонта. Освоить методики выявления зубных отложений. Научиться назначать лекарственные препараты для предупреждения образования зубного налета (ингибирование зубной бляшки).
Основные термины: зубные отложения, зубная бляшка, пелликула, зубной налет, дисклозанты, методы выявления зубных отложений.
План изучения темы:
1. Контроль исходного уровня знаний.
2. Устное собеседование по теме занятия.
а) Классификация зубных отложений.
б) Механизм образования зубного налета.
в) Методики выявления зубных отложений.
г) Красители, используемые для выявления зубных отложений.
д). Лекарственные препараты для предупреждения образования зубного налета.
е) Роль зубных отложений в развитии кариеса.
ж) Роль зубных отложений в развитии заболеваний пародонта.
3. Контроль знаний, полученных в ходе занятия.
Учебный материал:
Зубные отложения - собирательное (общее) название всех отложений на зубах.
Классификация зубных отложений:
1. Неминерализованные
а) пелликула
б) зубная бляшка
в) белое аморфное вещество
г) пищевой детрит.
2. Минерализованные
а) наддесневой зубной камень
б) поддесневой зубной камень.
1. Пелликула зуба – приобретенная пленка на поверхности временных и постоянных зубов, возникающая после прорезывания. Пелликула является структурным элементом поверхностного слоя эмали, не определяется при визуальном обследовании. Она оказывает влияние на характер взаимодействия эмали зубов со слюной, пищей, микрофлорой. Поверхностно расположенная пелликула может быть разрушена при действии на эмаль слабых растворов кислоты или снята абразивными веществами. Под мягким зубным налетом пелликула не минерализована и слабо спаяна с эмалью. Пелликула защищает эмаль от растворения, в 4-8 раз снижает растворимость эмали. Пелликула не препятствует флюоризации зубов.
Функции пелликулы:
1. Защита от воздействия внешних факторов.
2.Осуществляет избирательную проницаемость эмали (участвует в процессах диффузии и проницаемости в поверхностном слое эмали).
2. Зубная бляшка. Плотное зубное отложение, продукт микробного роста с определенной структурой. Покрывает поверхность зубов не сплошным слоем, а сосредотачивается преимущественно на пришеечной части коронок зубов, на апроксимальных поверхностях зубов. Она не видна, если не пигментирована. 70% массы бляшки составляют микроорганизмы, погруженные в массу белков и углеводов.
Образование зубной бляшки - сложный динамический процесс взаимодействия микробов и окружающей среды. На ранних стадиях развития ее формирования преобладают граммположительные кокки, по мере созревания бляшки увеличивается количество палочковидных и нитевидных форм. На третий день роста бляшки 2/3 микробов зубной бляшки составляют стрептококки. Молодая зрелая зубная бляшка похожа на ткань - в ней есть клетки, межклеточное вещество и тканевая жидкость.
На зубную бляшку влияет окружающая среда - внутренняя (слюна, десневая жидкость, ферменты, антитела) и внешняя (диета, пути приема пищи). Формирование незрелой зубной бляшки регулируется степенью очистки полости рта - чем хуже гигиена, тем быстрее созревают бляшки.
В каждом отдельном участке полости рта своя особая физико-химическая среда, обусловленная обитающей там микрофлорой и пищевыми остатками. В зависимости от симбиоза отдельных групп микробов и пищевых остатков образуется зубная бляшка, имеющая кислое и щелочное значение рН. При метаболизме белкового субстракта и небольшого количества углеводов формируется бляшка с рН более 7,0, при метаболизме белкого субстракта и большого количества ферментативных углеводов – рН бляшки низкая. Поэтому рН зубной бляшки может резко колебаться (от 4,0 до 8,0).
Схематично зубную бляшку можно представить себе как колонию микроорганизмов на поверхности зубов, способную к активному и автономному обмену веществ с содержимым полости рта. Автономность существования бляшки заключается в том, что она живет в значительной степени независимо от макроорганизма, она имеет свой обмен веществ, а также систему воспроизведения и жизнеобеспечения.
На зубах бляшка фиксируется с помощью механизмов адсорбции, физико-химического взаимодействия и колонизации. Она быстро растет за счет наслаивания новых кокковых, палочковидных, нитевидных бактерий как аэробных, так и анаэробных. Мягкая пища с большим количеством ферментативных углеводов способствует быстрому росту бляшки.
В развитии зубной бляшки выделяют несколько стадий:
1 стадия - образование бесклеточной, органической пленки на поверхности эмали зуба (пелликула).
2 стадия - начинается спустя несколько минут после образования пелликулы и состоит из практически одновременной адсорбции на поверхности пелликулы протеинов, микроорганизмов и эпителиальных клеток.
3 стадия - через несколько дней наступает стадия зрелой зубной бляшки структурно сложное полимикробное образование толщиной до 200 мкм.
4 стадия - переход в зубной камень - когда в бляшке создаются условия анаэробиоза, изменяется состав микроорганизмов (смена на анаэробы), снижается продукция кислоты и увеличивается рН, накапливается кальций и он откладывается в виде фосфорнокислых солей.
Кислотный состав зубной бляшки: молочная, муравьиная, масляная, пропионовая, уксусная, пировиноградная кислоты. Особенно интенсивно кислоты образуются в присутствии углеводов в период сниженного слюноотделния (во время сна). В бляшке содержатся фосфатазы, протеазы, коллагеназы, гиалуронидазы и др. ферменты в основном бактериального происхождения, а также много ферментов углеводного обмена, величина рН зубной бляшки, как выше у лиц с более высокой скоростью слюноотделения.
3. Около 80% по весу зубной бляшки составляет вода, находящаяся в бактериях, связанных с белком. В ее состав входят кальций, фосфор, калий, натрий. Первые два макроэлемента поступают в бляшку из слюны, однако фосфор может переходить в нее из эмали. Кальция и фосфора в бляшке больше, чем в слюне, натрия и калия - меньше. Значительно также количество фтора, железа, цинка. Уровень фтора в бляшке зависит от его концентрации в питьевой воде. Его концентрация в бляшке в десятки сотни раз больше, чем в слюне (от 6 до 180 мг/кг). Он включается в бляшку из эмали при снижении рН бляшки. До 2-3% фтора содержится в ионизационной форме. Выход ионов фтора из эмали в бляшку происходит при снижении величины рН под бляшкой. Зубная бляшка удаляется с помощью зубной щетки или с помощью различных аппаратов и инструментов для снятия налета.
3. Белое аморфное вещество. Если не выполняются рекомендации по уходу за полостью рта, то откладывается белый мягкий налет. Белое аморфное вещество откладывается преимущественно в области шеек зубов и края десны, в межзубных промежутках и в фиссурах зубов, на поверхности пломб.
Белое аморфное вещество состоит из остатков пищи - сложных липидов и протеинов, слущенных клеток эпителия полости рта, мертвых лейкоцитов и большого количества различных бактерий полости рта (различные грибки, кокки, палочки, спириллы, лептотрикс). Составные части белого налета, соединенные слизью, представляют основу для образования бляшки и зубного камня.
Белый налет накапливается на зубах главным образом за ночь, когда зубы не очищаются механическим движениям губ и щек во время разговора, когда значительно уменьшается выделение слюны, постепенно смывающий налет с зубов.
Кроме налета белого цвета у лиц любого возраста, особенно часто у детей, только на губной и щечной поверхностях молочных и постоянных, чаще передних зубов, под действием света, может образовываться мягкий зеленый налет. Причиной появления зеленого налета являются хромогенные грибки, производящие хролофилл.
Белое аморфное вещество отложение оказывает на эмаль и дентин зубов разрушающее действие. Эмаль в этом участке тускнеет, становится менее твердой и шероховатой.
Мягкий зубной налет может быть смыт сильной струей воды, но для полного удаления требуется механическая чистка.
4. Пищевые остатки. Наблюдать их возможно в межзубных промежутках, в кариозных полостях, глубоких фиссурах, в частях ортодонтической аппаратуры (брекеты), между зубами и ортодонтической аппаратурой, в лигатурах при шинировании зубов и челюстей.
Попадание пищи в межзубные промежутки может провоцироваться различными причинами: это отсутствие апроксимального соприкосновения зубов в результате кариеса или отсутствия зубов, гибели сосочка, аномалии положения зубов, а так же смещение их в результате частичной адентии. Стирание жевательной поверхности, исчезновение контактных точек усиливает возможность попадания и задержки пищи в межзубных промежутках. Иногда задержка пищи вызвана прорезыванием в неправильном положении зубов, плохо сделанной пломбой или протезом (аппаратом). Остатки пищи легко удаляются при движении губ, языка, активном полоскании полости рта, с помощью зубочистки.
5. Зубной камень - минерализованные отложения на поверхности естественных или искусственных зубов.
Имеется ряд теорий образования зубного камня, однако патогенез его образования окончательно не ясен.
Предрасполагающими факторами в образовании зубного камня являются повышенная скорость слюноотделения, изменение физико-химических свойств слюны (вязкости и др.) и обменных процессов в организме, вызванных нарушением питания и различными заболеваниями (главным образом желудочно-кишечного тракта, печени и др.) и приемом некоторых лекарственных средств, в т.ч. антибиотиков.
По отношению к десне различают наддесневой и поддесневой зубной камень. Наддесневой зубной камень располагается выше десневого края, имеет цвет от желтовато-белого до коричневого и черно-бурого. Некоторая пигментация зубного камня обусловлена распадом форменных элементов крови в зубо-десневом соединении и появлением гемоглобина, а также влиянием никотина. Наддесневой зубной камень обычно рыхлый, ломкий, легко снимается специальными инструментами. Камень откладывается на зубах, находящихся вблизи выводных протоков больших слюнных желез (язычные поверхности нижних передних зубов, щечные поверхности верхних больших коренных зубов), а также на поверхности ортодонтических аппаратов и зубных протезов при отсутствии ухода за ними. Твердость зубного камня зависит от многих факторов, в том числе от давности образования. Поддесневой зубной камень формируется на поверхности зуба ниже десневого края в зубодесневой борозде, имеет темно-коричневый цвет. Твердость его значительно выше, чем наддесневого зубного камня. Он образуется путем преципитации воспалительного экссудата и компонентов сыворотки крови из сосудов зубодесневого желобка ("сывороточный" зубной камень). Поддесневой камень образуется на любых расстояниях от выводных протоков больших слюнных желез, имеет одинаковый химический состав независимо от места образования в полости рта. Считается, что слюна не участвует в его образовании.
Оба вида зубного камня имеют одинаковый аминокислотный состав и слоисто-концентрическую структуру (химический состав не стабилен).
Около 80% камня составляют неорганические компоненты: кальций, магний, фосфор, карбонаты, микроэлементы. Кристаллические формы в зубном камне изменяются в зависимости от биохимических условий окружающей среды. До 20% органического компонента составляют углеводы - галактоза, глюкоза, манноза.
Минерализация зубного налета и образование зубного камня происходит в среднем за 12 дней. Процессы минерализации протекают у различных людей неодинаково быстро и интенсивно (быстрое, умеренное или незначительное образование зубного камня). Первоначально минеральные компоненты откладываются в зубной бляшке на границе с поверхностью зуба, затем происходит минерализация остальных участков. Пациенты, у которых камнеобразование в полости рта резко усилено, составляют группу риска по заболеваниям пародонта.
Скорость образования зубного камня зависит от местных причин (гигиенический уход за полостью рта, характер слюноотделения, свойства слюны, наличие ретенционных пунктов и др.), а также от общих факторов, характеризующих состояние организма.
Роль зубных отложений в развитии кариеса и заболеваний пародонта.
С точки зрения этиологии болезней пародонта, бляшка более агрессивна, чем камень.
Гингивит встречается и при отсутствии камня, а воспаление десны вызывается бляшкой даже тогда, когда удален белый зубной налет. Камень покрыт всегда неминерализованными слоями бляшки, поэтому трудно оценить в отдельности их действие на десну. Бляшка на поверхности камня является главным раздражителем тканей пародонта, но лежащая под ней отвердевшая часть является сильным фактором, стимулирующим воспаление. Камень раздражает десну непосредственно и обеспечивает определенный очаг для постоянного накопления бляшки. Десневой карман является надежным прикрытием для накопления бляшки и бактерий. Минерализованные зубные отложения дополнительно механически травмируют десну.
Считается, что лечение и профилактика заболеваний пародонта до тех пор не будет эффективна пока принимают за норму полость рта с большим количеством зубных бляшек. По заключению комитета экспертов ВОЗ, как только образуется зубная бляшка - физиологический десневой карман становится патологическим.
Под зубной бляшкой происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием (молочная и другие органические кислоты), ферментативной активностью (гиалуронидаза, муциназа и др.) и другими процессами метаболизма микроорганизмов, что приводит к местному изменению рН среды и изменению ионной структуры поверхностного слоя эмали с потерей минеральных компонентов, что приводит к появлению очагов деминерализации.
Поддесневой зубной камень оказывает большое раздражающее действие, чем наддесневой, он усиливает воспаление и экссудацию, разрушая эпителий пародонтальных карманов, способствуя распространению воспалительного процесса на ткани пародонта.
Хроническое воспаление десен начинается как результат воздействия флоры зубной бляшки на эпителий десны. В десневом кармане эпителиальная манжетка отделяет зубную бляшку от внутренней среды ткани пародонта. Местный воспалительный процесс, как ответ на этот тесный контакт, может служить защитной реакцией против инвазии микробов. При продолжающемся действии микроорганизмов начинавшееся воспаление становится причиной дальнейшего изменения в пародонте и его разрушения.
Зубная бляшка действует не только как раздражитель, но и как пусковой механизм (стимулятор) на ранних стадиях заболевания. В последствии эти стимулы уже могут прекратиться, а воспаление будет продолжаться.
Методы выявления:
1. Визуальный.
2. Визуальный с применением методик окрашивания
- для определения поверхности зуба, покрытого зубным налетом,
- для определения толщины бляшки.
3. Инструментальный (для обнаружения зубных отложений в зубодесневой борозде).
- с помощью зонда (зонд задерживается у зубного камня) или определяется шероховатость на корне зуба,
- с помощью просвечивания (диафаноскопия: электрическая лампочка устанавливается на высоте альвеолярного отростка, при этом отложение зубного камня обнаруживается в виде темных полулунных пятен).
4. Рентгеноскопический
Зубы, покрытые зубным камнем, имеют на рентгенограммах неровный контур, корни их утолщены и деформированы.
Обработка зубов красителями (дисклозанты): йодсодержащие растворы, р-ры генцианового фиолетового, фуксин, эритрозин, кристаллический фиолетовый и другие позволяет визуально полуколичественно определить окрашивания зубов, которые коррелируют с интенсивностью бляшкообразования. Это наиболее массовый метод выявления зубных отложений.
Клиническая оценка состояния зубного налета проводится на основании определения:
а) величины площади зубного налета
б) толщины зубного налета
в) массы зубного налета
1. Подсчет поверхности зуба, покрытого зубным налетом
а) Индекс Грина-Вермильона
б) индекс ОНI -(ВОЗ) -упрощенный индекс
в) индекс Федорова-Володкиной
2. Определение толщины бляшки (Силнес-Лоу).
Толщина бляшки определяется визуально, с помощью зонда по 3-х баль-
ной системе:
0 баллов - у шейки зуба налет не определяется,
1 балл - налет глазом не определяется, но на кончике зонда налет виден,
2 балла - виден не вооруженным глазом,
3 балла - налет на поверхности зуба, в межзубных промежутках, над десневым краем (интенсивное окрашивание налета).
3. Из-за трудоемкости методы определения массы налета, его физических,химических и микробиологических параметров зубного налета в клинических исследованиях применяются ограничено.
Основные назначения препаратов, используемых для снижения образования зубного налета - способствовать растворению и удалению с поверхности зуба микробной бляшки, стабилизировать ее рост, подавлять кальцификацию микробных остатков, уменьшать вирулентности микроорганизмов.
Различают 3 группы препаратов:
1 группа - непосредственно действуют на микроорганизмы, нарушая их адсорбцию на поверхности зуба, путем укрепления эмали зубов (фторид натрия, фторид олова, монофторфосфат).
2 группа - оказывают бактериостатическое, бактерицидное действие (антибиотики, стрептомицин, нистатин, хлоргексидин, панкреатин). Антибиотики оказывают хороший ингибирующий эффект на зубную бляшку, но действие кратковременное (до образования устойчивых штаммов микроорганизмов). Комбинации антибиотиков против граммположительных бактерий (ванкомицин), против граммотрицательных бактерий (полимиксин-В), против кариесогенных стрептококов и микроорганизмов зубодесневого карманов (актиноболин) при соответствующих условиях значительно уменьшают количество зубного налета и улучшают состояние десны. Но их применение ограничено из-за опасности развития резистентности к ним микроорганизмов и возможных побочных аллергических реакций. Хлоргексидин (0,05% - 0,2 % раствор для полосканий) длительно не применяется из-за побочных явлений: коричневые отложения на зубах и языке, горечь во рту, десквамация слизистой оболочки.
3 группа - обладает хорошими очищающими свойствами в результате воздействия на органический матрикс зубной бляшки, расщепляют бактериальные продукты и компоненты слюны, противодействует кальциф