ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 2208
ФИО больного: Кондрашков Артём Сергеевич, 3 года
Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета 17 группы
Семченко Елена Владимировна
Период курации с 22.04 по 23.04.2014
Витебск 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания – 14.04.2014г.
Дата поступления в стационар - 18.04.2014г.
Ф.И.О. – Кондрашков Артём Сергеевич
Возраст – 3 года (16.03.2011г.)
Место жительства – г. Витебск, ул. актёра Ерёменко д.15, кв.25.
Место работы, профессия: дет.сад №89
Диагноз при поступлении – Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести. Гипертермический синдром.
Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления жалобы на повышение температуры до 40ºС, общую слабость, боли в горле, усиливающиеся при глотании.
На момент курации жалобы наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета, затруднённое глотание.
ANAMNESIS MORBI
Со слов матери:
Заболел остро 14.04.2014 г., когда повысилась температура тела до 39,00С. Принимал жаропонижающие (ибупрофен). В этот же день температура тела нормализовалась (36,8ºС). 17.04.2014 г. температура тела снова повысилась до 39,0ºС, отмечался озноб, общая слабость, боли в горле, усиливающиеся при глотании. После приема жаропонижающих препаратов температура тела не нормализовалась. 18.04.2014 г. состояние ухудшилось: температура тела повысилась до 40,0ºС, появились судороги в конечностях. Мать вызвала бригаду СМП. Бригадой СМП было проведено следующее лечение: Sol. Analgyni 50% - 0.1 мл, Sol. Dimedroli 1% - 0.5 мл; Sol. Diazepami % - 0.2 мл – в/в. Далее был доставлен в Витебскую областную инфекционную больницу, где был выставлен предварительный диагноз: Острый гнойный тонзиллит. Гипертермический синдром.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Со слов матери, контакт ребёнка с инфекционными больными отрицает, среди близкого окружения инфекционных заболеваний нет. В прошлом подобные заболевания отрицает. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, механизм передачи – аэрогенный. Профилактические прививки - по возрасту.
ANAMNESIS VITAE
Со слов матери:
Родился в срок, первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстаёт. Условия жизни удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Операций, переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизм и психические заболевания в семье и среди ближайших родственников отрицает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Аллергологический анамнез не отягощен; данных об аллергических заболеваниях у матери, отца и ближайших родственников не получено. Наследственных заболеваний нет. Привит по возрасту.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Общий вид соответствует полу и возрасту. Выражение лица спокойное.
Нормостенического типа телосложения. Рост 80 см., вес 16,5 кг. ИМТ=25. Температура тела 40,20С.
Кожный покров бледно-розовый. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Язык влажный, обложен белым налётом. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, покрыта слизью, миндалины увеличены с обеих сторон, почти смыкаются (гипертрофия II степени), гнойные пробки в лакунах миндалин желтого цвета, гной легко снимается шпателем, кровоточивости нет. Подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1 см с обеих сторон, при пальпации безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Отека шейной подкожной клетчатки нет. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, над- и подключичные, паховые) не увеличены.
Мышечная система развита соответственно возрасту и полу. Болезненности при пальпации мышц нет, тонус в норме, судорог нет. Деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет. Движения в суставах в полном объеме. Суставы не деформированы, кожа над суставами не изменена.
Система органов дыхания
Дыхание через нос затруднено. Выделения из носа отсутствуют. Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 20 в минуту, ритм дыхания правильный. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не визуализируется, патологической пульсации сосудов нет.
Пульс симметричный, частотой 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальная стенка эластичная. Дефицита пульса нет.
Аускультация сердца и сосудов. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 100 ударов в мин.