Методы хирургического гемостаза




Геморрагический шок

Геморрагический шок – это общая неспецифическая реакция организма на чрезмерное (по силе или продолжительности) повреждающее воздействие. В случае развития геморрагического шока таким воздействием может быть острая, своевременно не компенсированная потеря крови, ведущая к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока необходимо уменьшение ОЦК более чем на 15–20%

КЛАССИФИКАЦИЯ

По объёму кровопотери:

лёгкой степени — снижение ОЦК на 20%;

средней степени — снижение ОЦК на 35–40%;

тяжёлой степени — снижение ОЦК более чем на 40%.

При этом решающее значение имеет скорость кровопотери.

По шоковому индексу Альговера (частное от деления ЧСС на систолическое АД, в норме он меньше 1)

Лёгкая степень шока — индекс 1,0–1,1.

Средняя степень — индекс 1,5.

Тяжёлая степень — индекс 2.

Крайняя степень тяжести — индекс 2,5.

По клиническим признакам (по Г.Я. Рябову).

Компенсированный геморрагический шок — умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует. Обнаруживают венозную гипотонию, умеренную одышку при физической нагрузке, олигурию, похолодание конечностей. По объёму кровопотери эта стадия соответствует лёгкой степени первой классификации.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок — ЧСС 120–140 ударов в минуту, АД систолическое ниже 100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое ЦВД, одышка в покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в час), бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение. По объёму кровопотери обычно соответствует средней степени первой классификации.

Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС свыше 140 ударов в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объём кровопотери — более 40% ОЦК.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Пусковой механизм геморрагического шока — острая безвозвратная кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК на 15–20% и более, т.е. вызывающая гиповолемию, параллельно которой происходит уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. В ответ на разноплановый дефицит ОЦК происходит активация симпатоадреналовой системы, приводящая к спазму ёмкостных сосудов (артериол и прекапилляров) во всех органах и системах, за исключением мозга и сердца, т.е. происходит централизация кровообращения, носящая компенсаторный характер. Вместе с тем начинают развиваться процессы аутогемодилюции за счёт перемещения жидкости из интерстиция в сосудистый сектор и задержки выведения воды из организма путём увеличения реабсорбции её и натрия в почечных канальцах. Однако эти механизмы не могут быть гарантами длительной стабилизации гемодинамики. В условиях продолжающегося кровотечения и неадекватного восполнения кровопотери их истощение наступает в течение 30–40 мин. Вслед за кризисом макроциркуляции следует кризис микроциркуляторных процессов, носящий, в силу своей необратимости, более выраженный жизненно опасный характер. Решающую роль в этом начинают играть гемостазиологические нарушения, протекающие в виде синдрома ДВС крови. Как следствие вазоконстрикции и отсутствия перфузионного давления прекращается кровоток в большинстве сосудов обмена, коими являются капилляры. В них быстро образуются тромбоцитарнофибриновые тромбы, вовлекающие в тромбообразование и оставшиеся в капиллярах эритроциты, которые сравнительно быстро разрушаются, поставляя новые порции активаторов коагуляционного процесса. Этот процесс завершается формированием значительного ацидоза, вызывающего резкое увеличение проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки. Происходит инверсирование калийнатриевого насоса, перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их массивная гибель во всех органах и тканях, в том числе и жизненно важных, особенно обладающих повышенной гидрофильностью, таких, как головной мозг и лёгкие. Указанные изменения носят тотальный характер, не имеют исключений и самостоятельно прекратиться не могут даже при восстановлении центральной гемодинамики путём активной инфузионной терапии. Время упущено, шок становится необратимым, а гибель организма — практически неотвратимой.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Основным и самым неотложным мероприятием по лечению и профилактике прогрессирования геморрагического шока следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию. В гинекологической практике оптимальным способом выполнения этого служит хирургическое вмешательство.

Вторым основополагающим действием, решающим вопрос о сохранении жизни пациентки, является быстрота восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели — АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. При этом в случае продолжающегося кровотечения она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20%.

Такой скорости введения растворов можно достичь лишь при наличии уверенного доступа к центральным венозным сосудам посредством катетера крупного диаметра. Поэтому катетеризация подключичной или яремной вены входит в круг экстренных мероприятий.

Не следует забывать об одновременной катетеризации желательно двух периферических сосудов, необходимых для длительного строго дозированного введения ЛС, а также об установке катетера в мочевой пузырь.

В критическом состоянии пациентки, близком к терминальному, приступают к внутриартериальному нагнетанию растворов.

Методы хирургического гемостаза

Гемостаз (гемо... - кровь + от греч. остановка) - остановка кровотечения. Различают следующие виды остановки кровотечений:

• самопроизвольная - вследствие свойства крови свертываться и закупоривать кровоточащий сосуд сгустком крови (тромбом), за счет спазма сосуда;

• временная - путем прижатия артерии к костным выступам, наложения жгута или закрутки, максимального сгибания конечности, наложения давящей повязки, тампонады раны, зажима на кровоточащий сосуд. Применяется при оказании первой помощи (рис. 2);

• окончательная - механическими, физическими, химическими, биологическими методами.

Механические методы:

• давящая повязка (при венозном и капиллярном кровотечении);

• тампонада раны;

• тампонада воском (венозных синусов);

• перевязка сосуда в ране и на протяжении;

• наложение сосудистого ручного или механического шва;

• протезирование сосуда;

• удаление кровоточащего органа (спленэктомия).

Физические методы:

• электрокоагуляция;

• коагуляция лазером.

Химические методы:

• для наружного применения:

- адреналин - 0,1 %-ный раствор;

- перекись водорода - 3 %-ный раствор;

- тампоны с 0,25 %-ным адроксоном;

• для приема внутрь или парентерально:

- препараты спорыньи (эргометрин, эрготал, эрготамин);

- кальция хлорид 10 %-ный - 10,0 внутривенно;

- викасол 1 %-ный - 1,0 внутримышечно, внутривенно;

- 5 %-ная амикопроновая кислота внутривенно капельно;

- гемофобин 1,5 %-ный внутривенно, внутримышечно;

- адроксон 0,025 %-ный - внутримышечно;

- дицинон 12,5 %-ный внутримышечно, внутривенно;

- желатин внутривенно;

- экстракт водяного перца.

Биологические методы:

• местно:

- гемостатическая губка;

- фибринная пленка;

- тромбин;

- БАТ (биологический асептический тампон);

- тампонада живой тканью (сальником, мышцей);

- биологический клей;

• парентерально:

- кровь, ее компоненты и препараты (плазма, тромбоцитар- ная, эритроцитарная масса, фибриноген);

- применение специфических препаратов (сухая антигемо- фильная плазма, антигемофильный глобулин, криопреципитат).

Опасности и исходы кровотечений. Падение АД ниже 80 мм рт.ст. или гемоглобина на 1/3 при остром кровотечении опасно для жизни: развивается гипоксия мозга, прекращается фильтрационная функция почек, нарушается гомеостаз. Кровоизлияния в полости ведут к сдавлению органов (внутричерепная гематома, тампонада сердца, мочевого пузыря). Повреждение крупных вен опасно эмболией. Организовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, а сохранившие связь с просветом сосудов превращаются в ложные аневризмы или артериовенозные свищи. Незначительные, но длительные кровотечения ведут к развитию хронической анемии, резко нарушающей качество жизни, а в далеко зашедших случаях - к необратимым изменениям в организме с летальным исходом.

 

< Пред СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ След >

Гемостаз

 

Гемостаз (гемо... - кровь + от греч. остановка) - остановка кровотечения. Различают следующие виды остановки кровотечений:

 

• самопроизвольная - вследствие свойства крови свертываться и закупоривать кровоточащий сосуд сгустком крови (тромбом), за счет спазма сосуда;

• временная - путем прижатия артерии к костным выступам, наложения жгута или закрутки, максимального сгибания конечности, наложения давящей повязки, тампонады раны, зажима на кровоточащий сосуд. Применяется при оказании первой помощи (рис. 2);

• окончательная - механическими, физическими, химическими, биологическими методами.

Механические методы:

 

• давящая повязка (при венозном и капиллярном кровотечении);

• тампонада раны;

• тампонада воском (венозных синусов);

• перевязка сосуда в ране и на протяжении;

• наложение сосудистого ручного или механического шва;

• протезирование сосуда;

• удаление кровоточащего органа (спленэктомия).

 

Способы временной остановки кровотечения

Рис. 2. Способы временной остановки кровотечения: а - прижатием артерии к костным выступам; б - прижатием плечевой артерии; в - прижатием бедренной артерии пальцами или кулаком; г - наложением жгута; д - накрутками; е - максимальным сгибанием конечности

 

Физические методы:

 

• электрокоагуляция;

• коагуляция лазером.

Химические методы:

 

• для наружного применения:

- адреналин - 0,1 %-ный раствор;

- перекись водорода - 3 %-ный раствор;

- тампоны с 0,25 %-ным адроксоном;

• для приема внутрь или парентерально:

- препараты спорыньи (эргометрин, эрготал, эрготамин);

- кальция хлорид 10 %-ный - 10,0 внутривенно;

- викасол 1 %-ный - 1,0 внутримышечно, внутривенно;

- 5 %-ная амикопроновая кислота внутривенно капельно;

- гемофобин 1,5 %-ный внутривенно, внутримышечно;

- адроксон 0,025 %-ный - внутримышечно;

- дицинон 12,5 %-ный внутримышечно, внутривенно;

- желатин внутривенно;

- экстракт водяного перца.

 

Биологические методы:

 

• местно:

- гемостатическая губка;

- фибринная пленка;

- тромбин;

- БАТ (биологический асептический тампон);

- тампонада живой тканью (сальником, мышцей);

- биологический клей;

• парентерально:

- кровь, ее компоненты и препараты (плазма, тромбоцитар- ная, эритроцитарная масса, фибриноген);

- применение специфических препаратов (сухая антигемо- фильная плазма, антигемофильный глобулин, криопреципитат).

Опасности и исходы кровотечений. Падение АД ниже 80 мм рт.ст. или гемоглобина на 1/3 при остром кровотечении опасно для жизни: развивается гипоксия мозга, прекращается фильтрационная функция почек, нарушается гомеостаз. Кровоизлияния в полости ведут к сдавлению органов (внутричерепная гематома, тампонада сердца, мочевого пузыря). Повреждение крупных вен опасно эмболией. Организовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, а сохранившие связь с просветом сосудов превращаются в ложные аневризмы или артериовенозные свищи. Незначительные, но длительные кровотечения ведут к развитию хронической анемии, резко нарушающей качество жизни, а в далеко зашедших случаях - к необратимым изменениям в организме с летальным исходом.

 

 

Неотложная помощь. Неотложная помощь при кровотечениях заключается в следующем.

1. В случае наружного артериального или кровотечения из крупных вен необходимо как можно раньше принять меры к остановке его любым из доступных способов, так как в считанные минуты кровопотеря может стать смертельной.

2. Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен.

3. Инфузионная терапия - внутривенное струйное вливание плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтилкрах- мала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора натрия хлорида - 5-7 мл на 1 кг массы тела) 30-50 мл/кг/ч.

4. Оксигенотерапия: в течение первых 15-20 мин - 100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем - кислородно-воздушная смесь с содержанием 40 %-ного кислорода.

5. Введение обезболивающих препаратов.

6. Закрытие раны стерильной повязкой.

7. Иммобилизация.

8. Скорейшая доставка пострадавшего в стационар, во время транспортировки следует продолжать инфузионную, а при необходимости и гемостатическую терапию с целью поддержания гемодинамики.

Принципы лечения:

• ушивание дефекта стенки или перевязка поврежденного сосуда;

• гемостатическая терапия;

• восстановление и стабилизация гемодинамики;

• компенсация функции жизненно важных органов.

Особенности ухода за пациентаим с кровотечением и большой кровопотерей. В обязанности медработника входит контроль соблюдения постельного режима (активные движения могут привести к рецидиву кровотечения), ежечасного измерения АД и частоты пульса, контроля цвета кожных покровов и слизистых. Контролируется К1ЦС, биохимические показатели, гемоглобин, эритроциты, гематокрит.

Кровопотеря и обездвиженность ведут к нарушению микроциркуляции и быстрому образованию пролежней.

Циркуляторная гипоксия требует ингаляции увлажненного кислорода, частых проветриваний помещения.

Переливание больших объемов растворов требует постановки ЦВК и тщательного ухода за ним, измерения ЦВД и контроля диуреза.

Постельный режим может нарушать работу кишечника, что требует постановки очистительных клизм.

Диета назначается в зависимости от характера кровотечения, локализации, способа остановки, но всегда калорийная.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-12-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: