УЧЕБНАЯ КАРТА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАЦИЕНТКИ
Выполнил: Проверил:
Студент ……………. курса Преподаватель
Специальности …………………….. Дисциплина:…………………………
Ф.И.О. ………………………………… Ф.И.О…………………………………
…………………………………………. ………………………………………...
Оценка ………………………………. Подпись ……………………………..
Утверждено на заседании ЦК
«Лечебное дело»
Протокол №
от года
Председатель ЦК
_______________
Краснодар, 2014 г.
Наименование учреждения здравоохранения ________________________________
_______________________________________________________________________
Дата и время поступления_________________________________________________
Дата и время выписки____________________________________________________
Отделение _______________________________________________ палата _______
Переведено в отделении___________________________________________________
Проведено койко – дней __________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови __________ Резус-принадлежность_____________________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных веществ_____________________
_______________________________________________________________________
(название препарата, характеристика действия)
_______________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
2. Пол _________________________________________________________________
3. Возраст
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона) _________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность __________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Кем направлен больной_________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________
______________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический ________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный ____________________________________________
а) основной ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) осложнения_________________________________________________________
______________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания___________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез жизни
Личный анамнез ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Детские инфекционные болезни: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Травмы, операции: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Венерические заболевания ________ туберкулез________ сахарный диабет___________
Опухоли ___________________________________________________________________
Репродуктивная функция женщин _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейный анамнез: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальный анамнез: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профессиональный анамнез: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: __________________________________________________
___________________________________________________________________________Гемотрансфузии ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
I этап. Обследование (сбор данных) субъективное обследование
Жалобы:
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез болезни:
Считает себя больным с _______________________________________, когда впервые
появились жалобы __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведены обследования: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проводилось лечение: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Специальный анамнез:
1.Менструальная функция:
Менархе _______________.
Установились через _____________________.
Тип менструации ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Изменение после начала половой жизни, родов, абортов ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер менструации во время настоящего заболевания__________________________
___________________________________________________________________________
Последняя менструация______________________________________________________
2. Половая функция:
Начало половой жизни ______________________________________________________
Половое чувство ___________________________________________________________
Нарушение полового акта ____________________________________________________
Кровянистые выделения _____________________________________________________
Контрацептивное поведение__________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Детородная функция:
Наличие беременности и срок наступления первой _______________________________
___________________________________________________________________________
Количество беременностей, их течение и исход __________________________________
___________________________________________________________________________
Течение родов и послеродового периода _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные аборты, осложнения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Количество половых партнеров ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
4. Секреторная функция:
Количество болей ___________________________________________________________
Цвет и запах ________________________________________________________________
Примеси крови и гноя _______________________________________________________
Длительность и постоянство __________________________________________________
5. Функция соседних органов:
Мочевыделительные пути_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Функции кишечника _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания ___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Заболевания мужа _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II этап. Общее и специальное исследование гинекологической больной
Общее объективное исследование:
Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое подчеркнуть) __________
_________________________________________________________________________
Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома) ______________________________
_________________________________________________________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)___________
_________________________________________________________________________
Телосложение: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рост __________________________ вес ___________________________
Конституциональный тип ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________________
_________________________________________________________________________
дефекты (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)_________ _________________________________________________________________________
Состояние и степень развития молочных желез________________________________
_________________________________________________________________________
Лимфатические узлы_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Костно-мышечная система: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дыхательная система_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Система органов пищеварения_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III этап. План обследования:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лабораторно-инструментальные данные
Анализ крови: УЗИ:
Рентген-исследование:
Анализ мочи: ЭКГ:
Биохимические показатели: Другие исследования:
Исследование живота:
Осмотр (размер, изменение формы при перемене положения тела, состояние передней брюшной стенки) _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Пальпация брюшной стенки(напряжение, симптомы раздражения брюшины, локализация, величина, плотность, подвижность и болезненность опухолевых образований, величина и высота стояния дна матки)___________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Перкуссия_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Аускультация____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Мочевыделительная система_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Эндокринная система_____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Нервная система__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Специальное гинекологическое исследование:
Осмотр НПО_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Исследование в зеркалах___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Бимануальное исследование________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ректальное, ректально-абдоминальное, ректовагинальное исследование (по показаниям)______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предварительный диагноз__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Бактериоскопические исследование_________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Бактериологическое исследование___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Скрининговое цитологическое исследование__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гормональное кольпоцитология_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Молекулярное исследование(ЦПР)___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кольпоскопия_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гистероскопия_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кимографическая пертубация________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Биопсия шейки матки______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Биопсия эндометрия________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Зондирование полости матки________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагностическое выскабливание стенок полости матки__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лапароскопия_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гистеросальпингография___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ультразвуковая диагностика(трансабдоминальная и трансвагинальная)____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Тесты функциональной диагностики:
Базальная температура_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Симптом «зрачка»_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Симптом «листа папоротника»______________________________________________
Симптом натяжения слизи__________________________________________________
Гормональное исследование________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение:
Консервативное___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оперативное______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гистологический ответ_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключительный диагноз:
Основной_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осложнение______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Построение диагноза
| Симптомы | Синдромы | Диагнозы |
Студент ___________________________________________________________
ЭПИКРИЗ
___________________________________ находился на лечении в ________
__________________________________________________________________ с __________ по__________ с диагнозом:______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
При поступлении в стационар: _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено обследование: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено лечение:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние при выписке:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Даны рекомендации:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись______________