Г вр: 15.00 мин
Клиническая история болезни №511
Осмотр с зав.отдДжакияев Н.К, леч.врачДжанысбаевой Б.Б
Жалобы на головные боли, головокружение, снижение аппетита, быстрая утомляемость.
An.morbi: Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить за последние месяцы. На ежемесячном осмотре было обнаружено снижение гемоглобина. Была консультирована ВОП и госпитализирована в плановом порядке в дневной стационар.
An.vitae: Росла и развивалась соответственно по возрасту. Профилактические прививки получала по календарю. Социально-бытовые условия удовлетворительное. Вредные привычки – не имеет. Операции – аппендоэктомия в 2004 г. Инфекционные болезни туберкулез, гепатиты, кож-венерологические заболевание отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Менархе с 15 лет. Беременность -5, роды-5.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-90/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательныйс обеих сторон. Пастозность на нижних конечностях.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 30.05.2017г: гемоглобин-82 г/л, эритроциты-3,66, ЦП-0,80, гематокрит-26,7%, тромбоциты-306, лейкоциты-76, палочкояд-2, с.я-61, э-1,м-4, м-4, лимф-24, СОЭ-26.
ОАМ от 30.05.2017г: кол-300,0, пл-1010, реакция-кислая, белок-следы, пл.эпит-4-3, лейк-6-7.
БАК от 30.05.2017г: железо-12,0, общий билирубин -17,8 ммоль/л, глюкоза-4,9
Микрореакция от 30.05.2017г: отр
Кал ная/г от 30.05.2017г: отр
УЗИ ОБП от 09.02.2017г: Застойная желчь в желчном пузыре.
ЭКГ от 31.05.2017г: Ритм синусовый, правильный ЧСС 85 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Изменение зубца «Т» во всех отведениях.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: ЖДА средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Беременность 33-34 недель.
План лечения: Феркаил 2,0 мл в/м, физ.р 0,9%-200,0+аскорбиновая кислота 5%-6,0 в/в кап, физ.р 0,9%-10,0+аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в стр.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г вр: 10.20 мин
Обоснование клинического диагноза
Наоснований жалоб на головные боли, головокружение, снижение аппетита, быстрая утомляемость.
An.morbi: Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить за последние месяцы. На ежемесячном осмотре было обнаружено снижение гемоглобина. Была консультирована ВОП и госпитализирована в плановом порядке в дневной стационар.
An.vitae: Росла и развивалась соответственно по возрасту. Профилактические прививки получала по календарю. Социально-бытовые условия удовлетворительное. Вредные привычки – не имеет. Операции – аппендоэктомия в 2004 г. Инфекционные болезни туберкулез, гепатиты, кож-венерологические заболевание отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Менархе с 15 лет. Беременность -5, роды-5.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-90/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Пастозность на нижних конечностях.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 30.05.2017г: гемоглобин-82 г/л, эритроциты-3,66, ЦП-0,80, гематокрит-26,7%, тромбоциты-306, лейкоциты-76, палочкояд-2, с.я-61, э-1,м-4, м-4, лимф-24, СОЭ-26.
ОАМ от 30.05.2017г: кол-300,0, пл-1010, реакция-кислая, белок-следы, пл.эпит-4-3, лейк-6-7.
БАК от 30.05.2017г: железо-12,0, общий билирубин -17,8 ммоль/л, глюкоза-4,9
Микрореакция от 30.05.2017г: отр
Кал ная/г от 30.05.2017г: отр
УЗИ ОБП от 09.02.2017г: Застойная желчь в желчном пузыре.
ЭКГ от 31.05.2017г: Ритм синусовый, правильный ЧСС 85 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Изменение зубца «Т» во всех отведениях.
Выставлен клинический диагноз: ЖДА средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Беременность 33-34 недель.
Г вр: 11.00 мин
Жалобы на головные боли, головокружение, снижение аппетита, быстрая утомляемость.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный. Пастозность на нижних конечностях.
Лечение переносит хорошо.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Г вр: 10.20 мин
Жалобы наголовная боль и головокружение несколько уменьшилась, аппетит появилась, повышалась работаспособность.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабоположительный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.00 мин
Жалобы наголовная боль и головокружение несколько уменьшилась, аппетит появилась, повышалась работаспособность.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-80 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо отрицательный с обеих сторон.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.10 мин
Жалобы наголовная боль и головокружение несколько уменьшилась, аппетит появилась, повышалась работаспособность.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 90/70 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо отрицательный с обеих сторон.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 610