ВВЕДЕНИЕ
Проблема ВГ определяется высокой заболеваемостью, большой частотой хронизации при гепатитах В, С, Д с неблагоприятным исходом в цирроз. Своевременная диагностика острого гепатита и рациональная терапия больных позволяет избегать подобных исходов.
В лабораторную службу практического здравоохранения уже внедрен метод иммуноферментного анализа (ИФА) пяти нозологических форм вирусных гепатитов: А, В, С, D и Е. Это позволяет с большой достоверностью устанавливать этиологию ВГ.
В ряде случаев результаты ИФА следует дополнять результатами метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Данные ПЦР весьма информативны для ранней диагностики вирусных гепатитов, особенно гепатита С, вирусы которого в течение первых месяцев заболевания развиваются без выраженной антительной реакции. Метод ПЦР, особенно в количественном варианте, нужен для контроля лечения по показателю так называемой вирусной нагрузки. Однако в настоящее время доступность использования данного метода ограничена его дороговизной и недоработанностью рутинных вариантов.
К настоящему времени известны 9 типов ВГ: А, В, С, D, E, F, G, TT и SEN. Есть все основания предполагать, что в будущем могут быть выявлены и другие гепатотропные вирусы человека.
Биохимические и иммунологические показатели у больных с ВГ остаются серьезным подспорьем в диагностике формы тяжести болезни, течения заболевания и прогнозе исхода ВГ.
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1. Специфическая диагностика ВГА довольно надежна и основана на обнаружении методом ИФА антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в крови с первых дней болезни и служат критерием ранней диагностики ВГА и текущей инфекции. О завершении болезни и выработке иммунитета свидетельствует нахождение анти-HAV IgG. В табл. 1 представлены серологические маркеры ВГА в различные периоды болезни и после выздоровления.
|
|
1.2. Специфическая диагностика острого ВГВ основана на обнаружении методом ИФА в сыворотке крови HВsAg, HBeAg и анти-HBc IgM в остром периоде болезни (табл. 2).
HВsAg появляется в крови через 6 недель после заражения и исчезает через 3 месяца в периоде реконвалесценции. Сохранение его в сыворотке в течение более 6 месяцев свидетельствует о вирусоносительстве или переходе ВГВ в хроническую форму. По одной пробе сыворотки нельзя сделать вывод об острой или хронической форме ВГВ.
Анти-HBs появляются через 3 месяца от начала заболевания в периоде реконвалесценции и сохраняются длительное время. Обнаружение анти-HBs свидетельствует о выздоровлении и формировании иммунитета. Пациенты, которые после перенесенного ВГВ становятся анти-HBs-положительными, являются также, как правило, и анти-HBc-положительными, а при иммунитете, развивающемся после
вакцинации, пациенты становятся анти-HBs-положительными и анти-HBc-отрицательными.
У трети носителей HВsAg выявляются анти-HBs, что обусловлено одновременным инфицированием различными подтипами.
НВeAg коррелирует с продолжающейся репликацией вирусов и с высокой контагиозностью. Обнаруживают его лишь в течение нескольких дней, иногда нескольких недель в острой фазе болезни. HВeAg элиминируется из сыворотки раньше, чем HВsAg.
Персистенция HВeAg в течение более 10 недель указывает на хронизацию воспалительного процесса.
|
|
Анти-HBe свидетельствуют об относительно низкой контагиозности больного. Появление в сыворотке крови анти-HВe предвещает полное выздоровление.
Исследование HВeAg и анти-HВe целесообразно лишь при обнаружении HВsAg-положительных проб сыворотки.
HВcAg не выявляется в крови, поскольку он всегда окружен белком оболочки.
Анти-HBс образуются у всех больных, инфицированных вирусами гепатита В. Эти антитела служат очень чувствительным маркером начинающегося или только что перенесенного воспаления. Анти-HВc IgM выявляются в острой стадии болезни и сохраняются, как правило, 6 месяцев и более после перенесенной инфекции. Анти-HВc IgG появляются позже анти-HВc IgM и сохраняются в течение всей жизни. Высокий титр анти-HВc IgM свидетельствует об остром вирусном гепатите, а персистенция анти-HВc IgM в низком титре – о хроническом течении болезни.
Низкие титры анти-HВc IgG с наличием анти-HBs характеризуют перенесенный в отдаленном прошлом ВГВ. Высокие титры анти-HВc IgG при отсутствии анти-HBs указывают на персистирование вирусов.
ДНК-полимераза. Определение данного фермента не относится к рутинным методам исследования. Имеется четкая корреляция между ДНК-полимеразой и HВeAg – они служат маркерами активной репликации вирусов.
ДНК-HBV- наиболеечувствительный показатель репликации вирусов гепатита В. ДНК-HBV выявляют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке и печени больного.
Для злокачественной (фульминантной) формы ВГВ характерно раннее исчезновение антигенов и появление антител (табл. 3).
|
|
1.3. Специфическая диагностика острого ВГС основана на обнаружении анти-HСV методами ИФА и рекомбинантного иммуноблотинга 2-3 поколений, а также РНК-HСV в ПЦР.
Диагностика серологических маркеров при типичном течении острого ВГС представлена в табл. 4.
Анти-НСV начинают определяться в сыворотке крови примерно через 4-6 недель после инфицирования, иногда и через 8 месяцев. Средний период между заражением и обнаружением антител составляет 12 недель. Уровень анти-HСV IgM коррелирует с активностью
вирусной инфекции и биохимическими показателями активности воспалительного процесса в печени.
Определение РНК-HСV с помощью обратной транскрипции и ПЦР позволяет уточнить, являются ли анти-HСV свидетельством активной или перенесенной в прошлом инфекции. РНК-HСV может быть выявлена у больных, у которых отсутствуют анти-HСV и, следовательно, на основании только теста на анти-HСV можно недооценить распространенность HСV-инфекции.
1.4. Специфическая диагностика острого ВГD основана на нахождении в сыворотке крови методом ИФА анти-HDV, анти-HDV IgM и РНК-HDV в ПЦР на фоне маркеров гепатита В (различных в зависимости от стадии HBV-инфекции).
Коинфекцию (симультантную инфекцию) диагностируют по наличию в сыворотке крови анти-HDV IgM и высокого титра анти-HВc IgM (табл.5). Эти маркеры появляются в течение первой недели болезни. Анти-HDV IgM исчезают на 5-6-й неделе, но могут обнаруживаться в сыворотке крови на протяжении 3х месяцев. Анти-HDV IgG начинают выявляться, когда анти-HDV IgM исчезают. Между исчезновением анти-HDV IgM и появлением анти-HDV IgG возможен некоторый промежуток – «окно». Исчезновение анти-HDV IgM свидетельствует об избавлении от гепатита D. В то же время персистенция анти-HDV IgM дает основание говорить о хронизации болезни.
Суперинфекции HDV у хронического носителя HBV характерны раннее появление в сыворотке крови анти-HDV IgM, почти одно
временно с анти-HDV IgG, и персистенция обоих классов антител. У этих больных анти-HВc IgM обычно отсутствуют, хотя могут обнаруживаться в низких титрах (табл. 6).
Определение анти-HВc IgM имеет дифференциально-диагностическое значение и в случае суперинфекции. Вирусы гепатита D подавляют синтез вирусов гепатита В (снижение титра или исчезновение антигенов), поэтому у больных с суперинфекцией анти-HВc IgM не обнаруживаются или выявляются в очень низком титре.
У больных с хронической HDV-инфекцией, страдающих хроническим гепатитом и активным циррозом, в сыворотке крови обычно находят анти-HDV IgM.
1.5. Специфическая диагностика ВГЕ основана на обнаружении в сыворотке крови анти-HEV и анти-HEV IgM методом ИФА. РНК-HEV определяют методом ПЦР (табл. 7). Интерпретация результатов исследования аналогична таковой при ВГА.
1.6. Специфическая диагностика острых вирусных гепатитов: F, G, TT, SEN разработана, но не внедрена в лабораторную службу практического здравоохранения.
Основным маркером при остром ВГF является РНК-HFV, при остром BГG – РНК-HGV, при остром ВГТТ – ДНК-HТТV и при остром ВГSEN – ДНК-HSENV. Для обнаружения того или иного маркера в одном случае используется метод ПЦР, в другом - метод амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции. Разработаны метод ИФА и метод иммунной преципитации для выявления
антител к вирусу. Появление антител в сыворотке крови совпадает с исчезновением РНК или ДНК вируса и может служить маркером перенесенной инфекции.
БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ