Я, ____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя или законного представителя)
зарегистрированный (-ая) по адресу_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________________________
(вид, серия и номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
______________________________________________________________________________________________________
(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
являясь законным представителем: _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приходящегося мне_____________________________________________________________________________________
(сын, дочь и т.д.)
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, т.е. совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение (в т.ч. на электронных носителях), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также право на передачу такой информации третьим лицам в целях осуществления их полномочий, а также осуществление иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка, предусмотренных законодательством Российской Федерации оператору – МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Г. МУРМАНСКА ДОМ ДЕТСКОГО ТВОРЧЕСТВА ИМ. А. БРЕДОВА, расположенному по адресу: 183038, г.Мурманск, пр.Ленина, д.63а(далее – Учреждение), в соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях обеспечения наиболее полного исполнения Учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, учета детей в Учреждении, соблюдения порядка и правил приема и отчисления в Учреждении, индивидуального учета результатов освоения учащимися дополнительных общеобразовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах на бумажных носителях и/или электронных носителях, обеспечения личной безопасности учащихся, планирования, организации, регулирования и контроля деятельности Учреждения в целях осуществления государственной политики в области образования, а также в целях информационно-аналитического обеспечения образовательного процесса, информационного освещения образовательной деятельности на стендах, официальном сайте Учреждения, использования в статистических и аналитических отчетах по вопросам организации и качества образования.
Перечень персональных данных родителей (законных представителей) учащегося, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) учащегося, домашний адрес.
Перечень персональных данных учащегося, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, образовательная организация, класс, домашний адрес, дата рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, номер телефона; информация об образовании: информация о зачислении/отчислении, наименование дополнительной общеобразовательной программы, участие в мероприятиях, итоговый результат конкурсного испытания, фото и видео материалы; информация о трудной жизненной ситуации, данные медицинского полиса, информация о здоровье: группа состояния здоровья, медицинская группа для занятия физической культурой, рост, вес, мышечная сила, жизненная емкость легких, результаты осмотра на педикулез и чесотку, информация о перенесенных инфекционных заболеваниях, сведения о проведенных профилактических прививках, сведения о наличии хронических заболеваний, результаты паразитологических обследований на контактные гельминтозы и кишечные протозоозы, сведения о ежегодной туберкулинодиагностике (для детей с 15 дет - сведения о флюорографическом обследовании), информация о контактах с инфекционными больными.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных.
Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные моего ребенка: фамилия, имя, город проживания, фото и видео материалы.
Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего ребенка.
Я согласен (а), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых и в соответствии с нормами Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ.
Данное согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения целей обработки персональных данных, в течение срока хранения информации или до его отзыва на основании письменного заявления одного из родителей (законных представителей) учащегося.
Я уведомлен (-а) о своем праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.
Дата заполнения: «________»______________________ 20_________г.
Подпись: _________________________/____________________________________________________/ (ФИО)