АНКЕТА ПРИХОЖАНИНА ХРАМА
Заполняя анкету Вы даете согласие на обработку Ваших Персональных данных в соответствии с
ФЗ №152 «О защите Персональных данных»
Ф.И.О. __________________________________________________________________________
Дата и год рождения ___________________, день Ангела________________________________
Семейное положение _______________________, дети (укажите их имена и возраст) ___________________________________________________________________________________
Профессия / специальность _________________________________________________________
Хобби/увлечение ___________________________________________________________________
Домашний адрес:
Район:
□ Ленинский;
□ Центральный;
□ Заводский;
□ ФПК;
□ Шалготарьян;
□ Южный;
□ Кировский;
□ Радуга;
□ За городом/пригород: _________________________;
Адрес _____________________________________________________________________________
Контактные телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________,
моб. ______________________________ e-mail __________________________________________
Имеете ли какой-либо официальный социальный статус:
□ Инвалид _____ группы;
□ Ветеран войны;
□ мать-одиночка;
□ многодетная семья;
□ малоимущая семья;
□ Приемная семья (опекуны);
Ваш духовник _____________________________________________________________________
Ваш приходской храм (название и где находится) _________________________ ______________________________________________________________
Давно ли Вы ходите в наш Приход
□ впервые;
□ до 1 года;
□ более 1 года не более 5 лет;
□ более 5 лет;
Хотите ли участвовать в паломнических поездках?
□ да, в качестве паломника;
□ да, в качестве организатора и паломника;
□ нет.
Дата заполнения «_____» ________20_____г. Подпись ____________________
При заполнении приложения к Анкете вы можете пропустить ЛЮБЫЕ вопросы, но от полноты предоставляемой информации будет зависеть эффективность организации социальной работы
1/3
ДОБРОВОЛЬЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Приложение к Анкете
ГДЕ территориально Вам удобно помогать (около дома, работы, учебы пр.)
Район_____________________________________________________________________________
КОМУ Вы хотели бы помогать:
| Отметьте желаемое направление помощи любым знаком | |
| ВСЕМ, кому нужна помощь | □ |
| Многодетным, малообеспеченным семьям | □ |
| Инвалидам, Детям-инвалидам | □ |
| Престарелым, одиноким людям | □ |
| Бездомным людям | □ |
| Людям, находящимся на реабилитации от наркозависимости | □ |
| Иное: |
КАКУЮ помощь Вы хотели бы оказывать:
| Бытовая помощь: уборка помещения, мытье окон, покупка необходимых продуктов, вещей, лекарства, приготовление еды | □ | |
| Гигиеническая помощь: помыть, подстричь ногти, поменять постель, памперсы | □ | |
| Перевозки: собственный легковой автомобиль, перевозки грузов, помощь в перевозке инвалидов | □ | |
| Помощь с детьми: погулять, помочь сделать уроки, организация кружков, праздников | □ | |
| Помощь в организации мероприятий: шитье, украшение цветами, распространение рекламы, подготовка сценариев, репетиции | □ | |
| Компьютерная помощь: оформление документов, распечатка, копирование, разработка дизайна, макетов | □ | |
| Помощь в сопровождении: оформить документы, справки, сопровождение в мед. учреждения | □ | |
| Помощь в работе с нуждающимися: анкетирование, обзвон, координация работы добровольцев, организация благотворительных акций, сбор пожертвований, готов взять на себя роль координатора какого-либо направления | □ | |
| Помощь в ремонте: сантехника, электрика, малярные работы, столярные, плотницкие работы, косметический ремонт, сборка мебели, установка дверей, замков и тд. | □ | |
| Духовная помощь: беседы с одинокими подопечными (при встрече или по телефону), показы фильмов | □ | |
| Дать профессиональную консультацию — юридическую, психологическую и тд (лично, по телефону, по электронной почте, на сайте, укажите - какую именно) | □ | |
| Помощь в реабилитации наркозависимых – психологическая, проф. ориентирование, обучение какой-либо профессии, трудоустройство | □ | |
| Другая помощь (укажите какая) | ||
Насколько регулярно Вы можете оказывать помощь:
| В будни | Выходные | |
| Два раза в месяц | □ | □ |
| Один раз в неделю (укажите в какой день) | □ | □ |
| Чаще, чем один раз в неделю (укажите в какие дни) | □ | □ |
| Вы можете помогать в будни днем? | □ |
2/3
Нуждаетесь ли Вы в какой-либо помощи?
Есть ли у Вас ограничения по здоровью, инвалидность, зависимость:
□ да, ____________________________________________________________________; □ нет.
Есть ли у Вас близкие/родственники, нуждающиеся в помощи: □ да; □ нет.
Есть ли у Вас близкие/родственники с зависимостью: □ да; □ нет.
Нуждаетесь ли Вы в каком-либо виде помощи:
| Бытовая помощь: уборка помещения, мытье окон, покупка необходимых продуктов, вещей, лекарства, приготовление еды | □ |
| Гигиеническая помощь: помыть, подстричь ногти, поменять постель, памперсы | □ |
| Перевозки: Необходима помощь в перевозке, помочь добраться до Храма | □ |
| Помощь с детьми: погулять, помочь сделать уроки, организация кружков, праздников | □ |
| Компьютерная помощь: оформление документов | □ |
| Помощь в сопровождении: оформить документы, справки, сопровождение в мед. учреждения | □ |
| Помощь в ремонте: сантехника, электрика, малярные работы, столярные, плотницкие работы, косметический ремонт, сборка мебели, установка дверей, замков и тд. | □ |
| Духовная помощь: беседы, чтение книг, просмотр фильмов на духовную тематику, подготовка к Таинствам, проведение Таинств | □ |
| Профильная помощь — юридическая, психологическая: | □ |
| Помощь в реабилитации – психологическая, проф. ориентирование, обучение какой-либо профессии, трудоустройство | □ |
Как часто Вам необходима помощь:
□ ежедневно,
□ несколько раз в неделю,
□ еженедельно,
□ несколько раз в месяц,
□ ежемесячно
□ несколько раз в год
Если вы находитесь в трудной жизненной ситуации, опишите ее, и как вы в нее попали:
3/3