Anamnesis morbi
Со слов пациентки диабет выявлен с 1996 года, в то время начала отмечать ухудшение памяти, неспособность сконцентрироваться, потерю ориентации, слабость, быструю утомляемость. С жалобами больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Была выявлена гипергликемия, поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначено лечение («Диабетон», манинил, глибомед (с 1996 по 2008 гг.). С 2008 года была назначена инсулинотерапия в связи с неэффективностью таблетированных сахароснижающих препаратов, отсутствие компенсации, несмотря на прием максимальных суточных доз таблетированных сахароснижающих препаратов, присоединением осложнений: дистальная диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. С 2008 по 2013 ежегодно проходила обследование и курс лечения в эндокринологическом стационаре ГКБ №9 для компенсации сахарного диабета и предупреждения дальнейшего развития осложнений. 20.05.13 г. поступила в эндокринологическое отделение КГБ №9 в плановом порядке для достижения компенсации сахарного диабета, а также для терапии осложнений сахарного диабета.
Anamnesis vitae.
Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа, краснуха, ОРВИ – 1 р/год.
Профессиональные вредности: работа с химическими реагентами
Алкоголь употребляет в умеренных дозах. Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ – отрицает.
С 1993 г. состоит на учете у кардиолога по поводу поставленного диагноза: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов.
Аллергический анамнез не отягощён.
Наследственность отягощена по развитию сахарного диабета (у матери сахарный диабет 2 типа, в 63 года).
В контакте с инфекционными больными не находилась.
Гемотрансфузию не проводили.
Объективное исследование больного.
На время курации состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз – обычное.
Телосложение: гиперстеническое.
Рост: 163 см, Вес – 101 кг. Температура тела 36,6оС
Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.
Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, бледная, кисти и стопы прохладные на ощупь.
Состояние ногтей и волос: обычное. Тип оволосения по женскому типу
Лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков нет.
Мышечная система: без патологии.
Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.
Сердечно – сосудистая система.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.
Пульс 74 ударов/мин, ритмичный, мягкий, среднего наполнения, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. Пульсация на периферических артериях определяется.
Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии в четвертом межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
АД -120/25 мм рт. ст. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.
Органы дыхания.
Тип дыхания – везикулярное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 3 см, поля Кренига – справа и слева 6 см.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный.
| Линия перкуссии | Нижние границы легких: | |
| Справа | Слева | |
| Парастернальная | VI м/р | Не определяется |
| Среднеключичная | V ребро | Не определяется |
| Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро |
| Средняя подмышечная | VII ребро | VIIIребро |
| Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка ThX |
Аускультативно над всеми легочными полями с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет.
Органы пищеварения.
Жалоб нет. Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десны не изменены. Язык покрыт белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.
При глубокой пальпации: пальпируется нижний край правой доли. Пальпация желчного пузыря – желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.
Стул ежедневный, оформленный, безболезненный.
Мочевыделительная система.
Жалоб нет. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное.