Жалобы: Головные боли и головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение с перепадами. Поведение адекватно окружающей обстановке.
В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Заключение: Выявленные признаки не указывают на наличие каких-либо органических поражений.
Предварительный диагноз:
Синдром острой кишечной непроходимости. Опухоль толстой кишки.
План обследования:
1. Клинический анализ крови, мочи;
2. Биохимический анализ крови;
3. Коагулограмма;
4. Определение группы крови и резус фактора;
5. Исследование серологических реакций;
6. Анализ крови – содержание глюкозы;
7. ЭКГ;
8. УЗИ органов брюшной полости;
9. Колоноскопия, со взятием биопсии.
Данные лабораторных и дополнительных методов
Обследования
| Клинический анализ крови | Результаты 10.09.2012г. | Норма |
| Гемоглобин | 140-180 | |
| Эритроциты | 3.97 | 3.90-6.50 |
| Цветовой показатель | 1.01 | 0.85-1.1 |
| Гематокрит | 39.3 | 36-54 |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 99.0 | 82-98 |
| Средний диаметр эритроцита | 7.05 | 6.9-7.7 |
| Ср. сод. Hb в эритроците(MCH) | 33.8 | 27-33 |
| Ср. конц. Hb в эритроците (MCHC) | 34.1 | 32.0-36.0 |
| Тромбоциты | 150-400 | |
| СОЭ | 1-10 | |
| Лейкоциты | 11.9 | 4.0-11.0 |
| Палочкоядерные | 1-6 | |
| Сегментоядерные | 47-72 | |
| Нейтрофилы | 48-78 | |
| Эозинофилы | 0.5-5 | |
| Лимфоциты | 20-40 | |
| Моноциты | 1-10 |
Заключение: 10.09.2012г. в клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Общий клинический анализ мочи
(13.09.2012г.)
| Показатели | Результаты |
| Количество | |
| Цвет | Желтая |
| Прозрачность | Полная |
| Относительная плотность | |
| Реакция | 5.5 |
| Белок | Не обнаружено |
| Глюкоза | Не обнаружено |
| Кетоновые тела | Не обнаружено |
| Реакция на кровь | Не обнаружено |
| Билирубин | Не обнаружено |
| Уробилиноиды | Не обнаружено |
| Желчные кислоты | Не обнаружено |
| Индикан | Не обнаружено |
| Микроскопия | осадка |
| Эпителий плоский | Единично в препарате |
| Лейкоциты | Единично в препарате |
| слизь | Незначительное количество |
Заключение: 13.09.2012г. изменений в общем клиническом анализе мочи не выявлено.
| Биохимический анализ крови | Результаты 11.09.2012г. | Норма |
| Общий белок (г/л) | 65-85 | |
| Креатинин | 90.9 | 45-130 |
| Холестерин | 5.90 | 3.9-5.9 |
| Калий | 4.55 | 3.8-5.3 |
| Натрий | 136.3 | 125-152 |
| АСТ (EU/L) | 20.3 | 0-40 |
| АЛТ (EU/L) | 9.2 | 0-40 |
| ЛДГ | 0-450 | |
| КФК | 0-190 | |
| ЩФ | 80-306 | |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4.72 | 3.0-6.1 |
Заключение: 11.09.2012г. изменений в биохимическом анализе крови не выявлено.
Коагулограмма
АЧТВ 31
Фибриноген 3.5%
Тромбиновое время 20
Протромбиновое время 11.5-100%
МНО 1.00
Группа крови I(0), Rh+
Антител к ВИЧ не выявлено, антител к HBs-антигену не выявлено, RW-отр.
ЭКГ
(26.04.2012г.)
1. Ритм синусовый, правильный, нормальной частоты. ЧСС – 70.
2. Мерцание и трепетание предсердий отсутствует.
3. Признаков гипертрофии предсердий нет (зубцы Р нормальной ширины и высоты).
4. Атриовентрикулярная блокада отсутствует (PQ=0,14)
5. Продолжительность QRST 0,40.
6. Желудочковый ритм и блокада ножек пучка Гиса отсутствуют (QRS – 0,09).
7. Направление ЭОС – вертикальное.
8. Умеренное изменение сегмента ST в I, II, III, изоэлектричен.
9. Крупноочаговые изменения отсутствуют.
Контрольная рентгеноскопия органов брюшной полости:
Свободного газа нет, имеется умеренный пневматоз петель кишечника и единичный горизонтальный уровень жидкости в тонкой кишке слева в верхнем отделе живота.
УЗИ органов брюшной полости:
Умеренный пневматоз в брюшной полости, преимущественно в левой половине. Отчетливо опухолевидных образований при УЗИ не определяется.
Колоноскопия:
При наружном осмотре в области ануса выявлены спавшиеся геморроидальные узлы.
В области ректосигмовидного изгиба (на 17 см по аппарату) выявлена циркулярная стенозируюшая просвет кишки опухоль (провести аппарат за нее не удается) - биопсия.
Заключение: Стенозирующий рак ректосигмоидного изгиба толстой кишки.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Стенозирующий рак ректосигмоидного изгиба толстой кишки.
Осложнения основного заболевания: синдром острой кишечной непроходимости.
Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен левой нижней конечности.
Обоснование диагноза:
Пациент жалуется на схваткообразные боли в животе, локализованные в левой подвздошной области, кишечную колику, запоры, вздутие и урчание в животе. Эти жалобы позволяют предположить о наличии кишечной непроходимости, для которой характерны подобные жалобы – появление схваткообразных болей в момент возникновения перистальтической волны, - самый ранний и постоянный симптом острой кишечной непроходимости. Задержка стула и газов – важный, но не абсолютно достоверный симптом, это говорит о низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка). Вздутие живота – один из частых симптомов, у пациента наблюдается асимметрия живота, характерная для толстокишечной непроходимости.
Из анамнеза известно, что в июле месяце был госпитализирован по месту жительства с аналогичными жалобами. Лечение протекало с положительной динамикой. При обследовании выявлено нарушение кишечной проходимости, которое на первых порах заканчивалось самостоятельно или после применения клизм обильным выделением газов и жидких зловонных застоявшихся кишечных масс. Лечение протекало с положительной динамикой.
При объективном обследовании установлено, что больной астенического типа телосложения. Частота пульса 60 ударов в минуту, артериальное давление 140/70 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, податливая, болезненна в левом нижнем квадранте живота. Напряжения мышц брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота.
Роль дополнительных методов исследования в диагностике анализируемого случая особенно велика.
При проведении УЗИ, выявлен умеренный пневматоз в брюшной полости, преимущественно в левой половине. Отчетливо опухолевидных образований при УЗИ не определяется. При контрольной рентгеноскопии органов брюшной полости, выявлено, что
свободного газа нет, имеется умеренный пневматоз петель кишечника и единичный горизонтальный уровень жидкости в тонкой кишке слева в верхнем отделе живота.При проведении колоноскопии и биопсии сделано заключение о стенозирующем раке ректосигмоидного изгиба толстой кишки.
На основании изложенного, клинический диагноз «Стенозирующий рак ректосигмоидного изгиба толстой кишки», не подлежит никакому сомнению.
Дифференциальный диагноз:
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.