Признаком нарушенного поведения является не только моторный стереотип, который типичен для аутизма, но также и ограниченность поведения.
Большое количество людей с аутизмом, независимо от сохранности интеллекта, проявляет ограниченный характер поведения и интересов. Больные дети и взрослые очень часто повторяют одни и те же движения в течение длительного периода времени.
В отношении к людям с аутизмом часто возникают вопросы: "Почему они делают то или это?" Веским ответом является: "Это единственное, с чем они хорошо знакомы и знают, как выполнять".
Этот тип объяснения является правомерным в случаях, когда люди с аутизмом показывают "необычные формы поведения", такие как проведение долгих часов, лежа в постели, стоя на кухне, раскачиваясь взад и вперед, или чрезмерно мастурбируя. Если для аутиста будет найдена имеющая смысл деятельность, которой он сможет заниматься, то "нарушенная деятельность" может исчезнуть или ее уровень быстро снизится.
Синдром Аспергера.
У большинства людей и особенно детей с аутизмом, отставание в развитии может быть легко обнаружено. Они производят впечатление "отсталых", даже если их уровень IQ, в основном, не очень низкий. Но есть люди, которые могут по схожести называться аутистами, но не производящие впечатления умственно отсталых, у которых высокое развитие отдельных навыков более поражает, чем дефицит в коммуникации, социальном поведении и воображении. Их вербальная коммуникация, в частности, достаточно хорошо развита. Этот тип нарушения развития был описан Гансом Аспергером, поэтому синдром носит его имя.
Специалисты обсуждают место, занимаемое синдромом Аспергера, в отношении к "классическому" аутизму: является ли он обычным аутизмом с более высоким IQ и лучше развитыми вербальными способностями или это отдельное нарушение развития?
Для тех, кто хочет заглянуть за рамки поверхностных проявлений, этот синдром, как показывает практика, имеет во всех случаях много характеристик классического аутизма.
Социальные нарушения, встречающиеся при синдроме Аспергера, часто не имеют такой степени тяжести, как при аутизме с низким интеллектуальным развитием. Эгоцентризм с небольшим или полным отсутствием желания или способности взаимодействовать со сверстниками является отличительным признаком нарушения.
Характерными являются социальная наивность, чрезмерная правдивость и смущение после замечаний, сделанных незнакомыми взрослыми или детьми.
Типичными являются также примеры интересов, когда человек интенсивно изучает или чрезмерно увлекается предметами, которые могут казаться странными для его возраста или культурного развития.
Например, ребенок в раннем школьном возрасте имеет особый интерес к "умершим композиторам". Именно это увлечение так заинтересовало психотерапевтов, что они в течение 2 лет пытались проанализировать содержание и смысл этого, так и не придя к значимому заключению. Действительный интерес этого мальчика сводился к увлечению компакт-дисками. Он любил наблюдать за их вращением в проигрывателе. Как и многие другие, имеющие синдром Аспергера, он мечтал о "полной коллекции" компакт-дисков. Одним из путей достижения этого была концентрация на умерших композиторах: если они умерли, то, по крайней мере, он мог быть уверен, что они уже не напишут ни одного музыкального произведения.
Ритуалы могут быть "более высокого уровня" (и даже более тщательно разработаны), чем те, которые встречаются при аутизме. Так, один 10-летний мальчик требовал, чтобы родители возили его, брата и сестру на машине каждым субботним утром так, чтобы он мог, сидя на заднем сиденье машины, делать записи в своем дневнике, по которым определял, проехали ли они около каждого фонтана в нижней части их родного города.
Развитие речи у ребенка может быть поздним или запоздалым по сравнению с братьями и сестрами, но, появившись, речь и разговорный язык развиваются очень быстро, так что в возрасте 5-6 лет речь выглядит как правильная, педантичная, не по годам развитая и чрезмерно похожая на взрослую.
Часто ребенок, запомнивший речевые штампы, может выглядеть понимающим разговор. Однако для него трудно или полностью невозможно быть настоящим собеседником. Специалисты по нарушениям речи обычно называют этот тип проблем термином семантическое прагматическое нарушение, означающим, что, несмотря на нормальные или хорошо выраженные навыки речи, существует неспособность использования языка для коммуникации в условиях реальной жизни. Тональность голоса может быть нарушенной (слишком сильный, сиплый, чрезмерно низкий), темп речи увеличенным или заниженным. Слова часто произносятся излишне ровно и монотонно.
Кроме этих речевых нарушений, при синдроме Аспергера существуют другие трудности коммуникации.
Взгляд в основном необычен, и сам Аспергер подчеркивал его фиксированный характер. Имеется бедность выражения лица, жестов и языка тела. Некоторым больным ошибочно ставят диагноз депрессии на основании лишь единственного признака - ограниченной выразительности лица.
И, наконец, люди с синдромом Аспергера могут быть неуклюжи в движениях. Координация движений нарушена в большей степени, чем мелкая моторика. Возможны трудности в обучении езде на велосипеде, плаванию, катанию на лыжах и коньках. Больные создают впечатление крайне неуклюжих людей. Это особенно заметно в социальных условиях, в окружении многих людей. Движения мелкой мускулатуры (моторика пальцев) могут быть значительно лучше, в особенности, если человек с синдромом Аспергера манипулирует объектами, его интересующими.
Куда это ведет?
Мы обращались к проблемам классического аутизма и синдрома Аспергера. В целях сохранения законченности изложения следует упомянуть и о других заболеваниях, известных как заболевания "аутистического спектра", которые иногда имеют симптомы, похожие на аутизм.
Выраженность показателей при аутизме, синдроме Аспергера и других, похожих на аутизм заболеваниях, очень разнообразна и варьирует.
В классических случаях аутизма психосоциальные показатели в основном очень ограничены, и только 5% больных развивают достаточные навыки самообслуживания и сопереживания с перспективой быть способными вести самостоятельную жизнь. Около 2/3 людей, которым в дошкольном возрасте был поставлен диагноз аутизма, в большой степени в начальный период взрослой жизни зависят от других людей в обеспечении финансированием, жильем.
Почти 1/3 способны выполнять "нормальную" работу и жить самостоятельно, хотя обычно не могут осуществлять и то и другое. Самых способных - 5% из общего количества больных - во многих случаях нельзя отличить от нормальных людей, но проблемы адаптации могут быть обнаружены при нейропсихологическом тестировании.
Раннее установление уровня IQ и уровня владения речью могут очень хорошо прогнозировать результаты. При уровне IQ ниже 50 (менее половины уровня нормального развития), больные практически принадлежат к 2/3, имеющим низкие прогностические показатели. При уровне IQ свыше 70 более половины больных имеют лучший прогноз.
Чем раньше развивается речь, тем лучше показатели. Эпилептические припадки (присутствующие в 1/3 случаев аутизма, см. следующую главу) снижают прогностические показатели, однако существуют и исключения из правил. Наличие дополнительных тяжелых неврологических расстройств, таких, например, как туберозный склероз (см. следующую главу), уменьшает возможность получения хороших результатов приспособления к жизни.
Намного меньше данных о психосоциальных показателях синдрома Аспергера. Однако известно, что эти показатели бывают разными, больной может хорошо овладеть образовательными навыками и, намного реже, жить "нормальной семейной жизнью". Также ясно, что многие следуют "маршрутами психиатрического больного" и нуждаются в психотерапии, медикаментозном лечении и длительном периоде реабилитации. Какое число больных находится между этими двумя экстремальными ситуациями, остается неизвестным.
При сходных с аутичными и не относящихся к синдрому Аспергера случаях показатели похожи на обнаруживающиеся при классическом аутизме. По данным некоторых исследований, их прогноз может быть немного хуже, исходя из того, что тяжелые неврологические расстройства могут больше ассоциироваться с диагнозом "схожие с аутичными", чем с диагнозом "классического аутизма". Однако в некоторых клиниках похожие на аутичные заболевания или PDD обнаружены у большого числа людей, включая имеющих нормальный и высокий уровень умственного развития.
Все это подводит нас к проблеме диагностики аутизма и аутичных расстройств.
Источник: К. Гилберт и Т. Питерс "Аутизм. Медицинское и педагогическое воздействие".
Медицинская диагностика аутизма и заболеваний аутистического спектра
Классический аутизм или синдром Каннера.
Аутизм (инфантильный аутизм, детский аутизм, аутистическое расстройство) - нарушение, включающее не одну дисфункцию. Понятие аутизма включает комплексное нарушение, в большей мере, чем эпилепсия и умственная отсталость. Аутизм является симптомным проявлением дисфункции мозга, которая может быть вызвана разными поражениями. Все существующие основные диагностические системы (ДСМ-III-Р, ДСМ-IV и МКБ-10) сходятся в том, что для постановки диагноза аутизма должны присутствовать 3 основных нарушения: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном спектре поведения. Когда эти 3 группы симптомов проявляются вместе, их часто называют "триадой".
Эта триада симптомов не может рассматриваться только как отставание в основном развитии. Несмотря на то, что такое отставание очень распространено.
Обратимся к некоторым деталям, относящимся к диагностическим критериям аутизма. Они могут оказаться излишними, но в действительности, это - необходимый шаг в попытке с медицинской точки зрения определить аутизм.
Будет ли человеку поставлен диагноз аутизма зависит в значительной степени от того, какие диагностические критерии, приемлемые в настоящее время, использует врач. В целях определения психоневрологических синдромов выбор часто останавливается на ДСМ (ручная диагностика и статистика), подготовленная и проверенная Американской ассоциацией психиатров (ААП). В настоящее время большинство врачей основывают свою диагностику на ДСМ-III-Р, которая является третьим пересмотренным изданием (Р обозначает revised - пересмотрено). В настоящее время стала доступной ДСМ-IV.
В Таблице 2 представлены критерии ДСМ-IV для определения аутизма. Таблица 2. Аутизм. Диагностические критерии по ДСМ-IV (ААП, 1994)
При постановке диагноза должны присутствовать признаки нарушения развития в течение первых 3 лет жизни. Отражая попытки достижения диагностического консенсуса в этой области, можно заметить, что различия между двумя последними диагностическими критериями невелики. Существуют определенные симптомы, часто появляющиеся при аутизме, но не считающиеся основными для постановки диагноза. Однако они заслуживают внимания; это - гиперактивность (особенно в раннем детском или подростковом возрасте), слуховая гипер- и гипочувствительность и различные реакции на звук (четко проявляются в течение первых 2 лет жизни, но присутствуют периодически или постоянно и у взрослых), гиперчувствительность к прикосновению, необычные привычки при приеме пищи, включая приемы непищевых продуктов, нанесение себе повреждений, пониженная болевая чувствительность, агрессивные проявления и перемены настроения. Эти симптомы встречаются по меньшей мере у 1/3 людей, страдающих аутизмом. Расстройства аутистического спектра. Сейчас считается очевидным, что кроме "классических" форм аутизма Каннера существуют также "спектральные расстройства" (такие, как синдром Аспергера), которые имеют характеристики, сходные с основным синдромом, но без полного набора критериев. Целую группу аутистических и похожих на аутизм заболеваний, иногда относят к Было время, когда "детские психозы" и "детская шизофрения" понимались как разделы области аутизма и нарушений аутистического спектра. Детская шизофрения сейчас рассматривается как отдельное расстройство, очень редкое и отличающееся от аутизма. Синдром Аспергера. Только недавно синдром, описанный Аспербергом, привлек широкое внимание детских и взрослых психиатров. Он встречается, как уже упоминалось, у людей с нормальным или по всем показателям хорошим, а иногда даже высоким интеллектуальным уровнем. Но что-то у них нарушено, и это "что-то" тесно связано с функциями, нарушения которых отмечаются при классическом аутизме. Синдром Аспергера диагностируется различными системами немного по-разному. В системах ДСМ-IV и МКБ-10 эти критерии почти идентичны, кроме того, что в ДСМ-IV требуется наличие "клинически значимого нарушения в социальной или других важных областях функционирования", что не используется МКБ-10. Обе схемы диагностики указывают, что раннее развитие речи является нормальным и заинтересованность в окружающем и навыки адаптации не нарушены. Не включены также в диагностические критерии и нарушения коммуникации (вербальной и невербальной). Синдром Аспергера устанавливается, следуя тому же набору диагностических критериев, относящихся к аутизму, но исключая критерии, относящиеся к нарушению коммуникации. Однако большинство врачей соглашаются, что для людей с заболеваниями аутистического спектра абсолютно нормальное развитие речи настолько редко, что включение "нормального развития речи" как критерия диагностики не имеет никакого значения. К. Гиллберг опубликовал диагностические критерии синдрома Аспергера, которые основывались на клиническом описании пациентов, подготовленном самим Аспергером. Эти критерии, рассчитанные для исследования, были позднее усовершенствованы Гиллбергом. По этой системе критериев, люди, имеющие диагностические критерии синдрома Аспергера, могут иногда квалифицироваться как имеющие диагноз аутистического расстройства и наоборот. Была сделана попытка изучения возможной области пересечения (переходной области) аутизма у людей с высоким интеллектуальным развитием (обычно имеется в виду аутизм с IQ выше 70) и синдрома Аспергера. В клинической практике приемлемо дополнение специального критерия, чтобы избежать постановки диагноза синдрома Аспергера, когда встречаются все критерии аутичного расстройства (последний диагноз имеет преимущество). Это привело к данному набору критериев (см. табл. 4).
Было предположено, что эмпатия может рассматриваться как функциональная способность, концептуально похожая на IQ и имеющая сильные конституциональные корни. Согласно этой модели, у основной популяции существуют различные уровни развития эмпатии. Мы рассматриваем возможность постановки диагноза аутистического спектра только в тех случаях, когда уровень эмпатии опускается намного ниже значимого. При таких чрезмерно низких уровнях может быть поставлен диагноз аутизма, а в тех случаях, когда уровень эмпатии более высокий, вместо аутизма может быть поставлен диагноз синдрома Аспергера. Следуя другой модели, единственным признаком, который дифференцирует аутизм от синдрома Аспергера, является уровень IQ (или вербальный IQ). Низкий IQ (низкий уровень вербальных навыков) ведет к постановке диагноза аутизма, а более высокий уровень IQ (более высокий уровень вербальных навыков) ведет к постановке диагноза синдрома Аспергера у людей, в основном имеющих одинаковые типы и уровни социальных нарушений. Эти модели отношений между аутизмом и синдромом Аспергера должны быть взаимоисключающими. Как уже рассматривалось, диагностика синдрома Аспергера не является очень сложной. Проблема в том, что он часто совершенно не принимается во внимание. Детское первазивное (дезинтегративное) расстройство. Существует небольшая группа людей, которые развиваются нормально (или почти нормально) в возрасте от 1,5 до 4 лет, а затем у них появляются тяжелые симптомы аутизма. Некоторые врачи диагностируют в таком случае "поздно начавшийся аутизм" (это обычно означает, что существовало кажущееся нормальным развитие до возраста 18-24 месяцев). У имеющих более длительный период нормального развития затем следовали явно выраженная регрессия навыков и развитие многих симптомов, характерных для аутизма. Таких детей обычно относили к имеющим детское дезинтегративное расстройство. В классификациях ДСМ-IV и МКБ-10 для диагностики необходимы клинически значимое отсутствие приобретенных навыков (по крайней мере, двух из следующих навыков: речи, игры, социальных, моторных навыков и кишечного/мочевого контроля), наличие, по крайней мере, двух из триады нарушений при аутизме (или, в случае МКБ-10, 2 нарушений из 4 областей, включающих триаду аутистических нарушений и в дополнение "основную утерю интереса к объектам и окружающему миру"). Детское дезинтегративное расстройство в прошлом рассматривали как психоз Геллера, деменцию Геллера или дезинтегративный психоз. Заболевания, сходные с аутизмом. Расстройства, включающие некоторый спектр аутистической симптомологии, но не имеющие полного набора критериев аутизма или синдрома Аспергера, в настоящее время являются основной проблемой диагностики. Не существует какого-либо значимого вывода относительно определения их переходного типа или присвоения им названий. Мы могли бы предположить, что любой человек с 5 или более симптомами, указанными в ДСМ-IV или МКБ-10, но не имеющий полного набора критериев аутизма, синдрома Аспергера или детского дезинтегративного расстройства, должен быть диагностирован как страдающий от другого, похожего на аутизм заболевания. Аутистичные состояния. Люди, проявляющие 3 или более симптомов, но не имеющие полного набора критериев аутизма, синдрома Аспергера, детского дезинтегративного расстройства или другого, похожего на аутизм заболевания, могут наилучшим образом диагностироваться как имеющие аутистичные состояния. Многие дети с расстройством внимания и тяжелой моторной неуклюжестью (дети с так называемым DAMP - дефицитом внимания, моторного контроля и восприятия) имеют аутистичные состояния. Многие люди с умственной отсталостью, не подходящие под критерии аутизма, имеют другие заболевания, похожие на аутизм или аутичные состояния. Заключение. Для составления общей картины всех расстройств аутистического спектра, включая классический аутизм, может быть очень полезной следующая классификация: - классический аутизм или синдром Каннера; Некоторые замечания по дифференциальной диагностике. Умственная отсталость. Аутизм (аутистические расстройства, детский аутизм) в некоторых случаях трудно отличать от глубокой тяжелой умственной отсталости. Наряду с тяжелым интеллектуальным отставанием должны присутствовать, в некоторой степени, недоразвитие социальных коммуникативных навыков и воображения (поскольку предположительно будут нарушены все сферы деятельности). Проблемы триады аутичных нарушений должны быть явно диспропорциональны по причине низкого уровня интеллектуального развития.
Дети с тяжелой степенью депривации, а также находящиеся в тяжелой депрессии, обнаруживают многие симптомы (особенно социальные и коммуникативные нарушения), типичные для аутизма. Основное отличие в том, что аутизм незначительно или абсолютно не поддается влиянию со стороны окружающей среды или фармакологическому вмешательству, а синдромы депривации и депрессии проявляют значительную чувствительность, включая полное восстановление, к такого рода вмешательствам. Шизофрения. Шизофрения - чрезвычайно редкое явление в детском возрасте. В отличие от аутизма это заболевание характеризуется галлюцинациями и странными иллюзиями. Такие расстройства чрезвычайно редки при аутизме и не являются частью критериев диагностики аутизма. Не существует доказательств, что аутизм увеличивает риск развития шизофрении и генетически не имеет отношения к этому расстройству. Однако некоторые дети, которым ранее ставился диагноз шизофрении, оглядываясь на прошлое, очень часто имели характерные черты аутистического типа, хотя обычно более мягкие и недостаточные для того, чтобы сделать предположение, что ребенок когда-либо имел "чистый" аутизм. Трудности дифференциальной диагностики синдрома Аспергера. Синдром Аспергера у взрослых часто неправильно диагностируется как шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности, параноидное расстройство личности, атипичная депрессия, пограничное расстройство и даже, в некоторых случаях, как шизофрения. Трудности дифференциальной диагностики детского первазивного (дезинтегративного) Существуют определенные трудности в отграничении детского дезинтегративного расстройства синдромами, описанными Ландау-Клеффнером и Реттом. При синдроме Клеффнера-Ландау обычно наблюдается нормальное раннее развитие (в течение 2-5 лет) с последующей потерей речи и началом припадков или нарушениями деятельности коры головного мозга по данным электроэнцефалограммы. При синдроме Ретта часто за кажущимся нормальным развитием до 6-20 месяцев следует потеря целенаправленных движений руками, рост застойных явлений и различных неврологических симптомов, часто включая эпилептические припадки. При обоих этих синдромах часто встречаются симптомы аутизма, но они имеют тенденцию с течением времени нивелироваться. Постоянная трудность: IQ Большинство людей, имеющих диагноз классического аутизма, умственно недоразвиты. Около 80% имеют уровень IQ менее 70. У имеющих более высокий уровень IQ показатели варьируют от 70 до 100; это означает, что диагноз аутизма почти никогда не ставится людям с уровнем интеллектуального развития выше нормального. Большинство людей с диагнозом классического синдрома Аспергера обладают высоким, нормальным и невысоким уровнями интеллекта. Люди, страдающие похожими на аутизм расстройствами при отсутствии синдрома Аспергера имеют различные показатели IQ: от тяжелой умственной отсталости до высокого интеллектуального развития. Некоторые авторы рассматривают синдром Каннера (классический аутизм) как типичный вариант синдрома аутизма с низким IQ и синдром Аспергера как типичный вариант синдрома аутизма с более высоким IQ. Следуя другим авторам, именно по вербальному уровню IQ и уровню развития словаря различаются синдромы Аспергера и Каннера, когда и тот и другой показатели развиты больше при синдроме Аспергера. С другой стороны, настоящий аутизм может рассматриваться на основании IQ в качестве непрерывных серий, где нижняя серия представлена небольшим количеством больных -сильно умственно отсталых людей, имеющих триаду социальных, коммуникативных нарушений и нарушений воображения, средняя - вариантом аутизма Каннера (часто со средней степенью умственного развития) и верхняя серия - синдромом Аспергера (обычно с нормальным или хорошим, а иногда даже отличным уровнем умственного развития). Другие похожие на аутистические расстройства, которые относятся в классификации ДСМ-IV к нетипичному аутизму, представляют собой зонтичную концепцию для всех нетипичных случаев аутизма, не рассматривающихся с точки зрения IQ, или образуют совершенно иную группу проблем, хотя и с похожей симптоматикой. Нейропсихологическое исследование. Нейропсихологическое исследование и психологические лабораторные эксперименты с детьми и взрослыми, страдающими аутизмом или синдромом Аспергера, представляют содержательную картину, которая может рассматриваться в свете последних достижений в области эмпатии, теории мышления, целостности восприятия и исполнительных функций. Во-первых, вкратце определим эти 4 только что упомянутые концепции. Эмпатия - это способность людей постигать мышление и чувства других. Термин произошел от греческих слов эм- и патос, которые были скомбинированы немецкими врачами в начале XX в. для описания einfuhlung - чувствования. Теория мышления - концепция, объясняющая развитие способности (после нескольких лет развития) осознавать психическое состояние других людей ("иметь представление о том, что думают люди"). Целостность восприятия - понятие, используемое для обозначения тенденции (при нормальном развитии) собирать части предметов вместе, взглянуть на них как на детали, из которых формируется целое, т.е. связывать предметы (явления) воедино.
Поиск по сайту©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2017-06-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных |
Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд |