ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Лещинская Зоя Васильевна
Клинический диагноз: основной - сахарный диабет II типа в клинико-метаболической декомпенсации; сопутствующий – ХСН ФК-I, АГ-II риск 4, ИВР(2007г.); осложнения – диабетическая полинейропатия (дистальный тип),ИБС: атеросклероз аорты, коронарных сосудов, сосудов головного мозга.
Куратор: студентка 405 группы
лечебного факультета Петринич Лилия Александровна
Преподаватель:
Минск 2009
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Лещинская Зоя Васильевна
Пол: женский
Год рождения: 17.08.1937г.(72 года)
Домашний адрес: г. Минск, Лагойский тракт 30-1-45,тел.286-50-60
Место работы: на пенсии
Непереносимость: отсутствует
Направлена: БСМП
Поступила: 15.09.09. в 07:10
Д-з направившего учреждения: Сахарный диабет II типа, состояние клинико-метаболической декомпенсации.
Клинический д-з: основной - сахарный диабет II типа, клинико-метаболическая декомпенсация; сопутствующий – ИВР(2007г.), ХСН ФК-I, АГ II риск 4; осложнения – диабетическая полинейропатия (дистальный тип), ИБС: атеросклероз аорты, коронарных сосудов, сосудов головного мозга.
ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на общую слабость, головокружение, сухость во рту, тошноту, многократную рвоту, потливость, повышенное артериальное давление (~160/100 мм.рт.ст.).
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Страдает сахарным диабетом с 1989 года(20 лет). Именно тогда появились такие симптомы, как общая слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Было обнаружено повышение уровня сахара в крови. После обследования был поставлен диагноз сахарный диабет II типа. Пациентка принимала амбулаторно диабетол (по 4 таблетки в сутки). Состояние ухудшалось с вечера 14.09.09: появились головокружение, тошнота, рвота, потливость, сильная слабость в ногах, АД повысилось до 165/95 мм.рт.ст., после чего пациентка поступила в БСМП (АД 145/70, пульс – 76 уд./мин., глюкоза крови – 17,6 ммоль/л), а оттуда была направлена в 1-ю ГКБ.
|
|
АНАМНЕЗ жизни
Больная родилась 17 августа 1937 года в городе Минске от здоровых родителей в положенный срок. В умственном и физическом развитии не
Отставала от сверстников. Половое созревание происходило в положенный срок.
В школу пошла в 7 лет. По окончании школы поступила в ПТУ. Трудовая деятельность началась в 1957 году. В настоящее время не работает (на пенсии). Замужем, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Не отягощён.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ
Не отягощён.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Гемотрансфузий не было.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Вес - 68 кг, рост- 164 см.
Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы - гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц отутствует.
|
|
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ
Дыхание грудного типа. Частота дыхания - 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии - легочной звук над обеими легкими. При топографической перкуссии - границы легких не изменены. При аускультации - везикулярное дыхание.
В обоих лёгких встречаются единичные сухие хрипы.
ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ
ЧСС – 62 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При перкуссии - расширение границы относительной сердечной тупости в 5 межреберьи слева (+1см.). При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.
Шумов нет.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зубы санированы. Небные миндалины не выступают за края дужек. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации - изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову - границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.
|
|
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчива.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы больной (слабость, головокружение, потливость, тошнота, рвота, повышенное АД), анамнестические данные (сахарный диабет с 1989 года), лабораторные исследования (уровень глюкозы в пределах 11-15 ммоль/л), можно поставить диагноз: сахарный диабет II типа в стадии клинико-метаболической декомпенсации.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 15.09.09:
эритроциты – 4,48 х 1012/л
гемоглобин - 132 г/л
ЦП - 0,88
Тромбоциты – 139 х 109/л
лейкоциты – 9,52 х 109/л
эозинофилы – 1,24%
базофилы-0,624%
палочкоядерные - 8%
сегментоядерные - 66%
лимфоциты - 22%
моноциты – 3%
HCT-0,43
MCV-89,9fl
MCH-29,5pg
MCHC-328g/l
RDW-14,5%
СОЭ - 16 мм/час
Общий анализ мочи от 16.09.09:
цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
удельный вес - 1017
прозрачность - прозрачная
белок – нет
сахар – слабо положит.
эпителий - плоский 4-6/1
лейкоциты - 1-2/1
ацетон - нет
Проба Ретерга, 16.09.09:
Суточное количество-2000 мл.
Минутный диурез-1,39мл/мин.
Креатинин крови-0,06ммоль/л
Креатинин мочи-4,13ммоль/л
Клубочковая фильтрация-95,68мл/мин
Канальцевая реабсорбция-0,93мл/мин
Биохимический анализ крови от 16.09.09:
Биллирубин общий - 27,9 мкмоль/л
прямой – 9,9мкмоль/л
Глюкоза – 15,13 мг%
Мочевина – 11,7 ммоль/л
Общий белок – 68 г/л
Холестерин - 3,8 ммоль/л
Триглицериды-0,62ммоль/л
Щелочная фосфатаза-424ед/л
Креатинин-0,07ммоль/л
Г-глютаматтрансфераза – 186ед/л
К+ -4,3ммоль/л
Na+ - 138ммоль/л
Анализ крови на сахар от 15.09.09:
13.00 - 13,5 ммоль/л
17.00 - 14,01 ммоль/л
21.00 - 11,18 ммоль/л
От 16.09.09:
13.00-4,64ммоль/л
17.00-5,89ммоль/л
21.00-8,09ммоль/л
От 18.09.09:
8.00-8,38ммоль/л
13.00-5,86ммоль/л
17.00-5,93ммоль/л
21.00-6,75ммоль/л
От 22.09.09:
8.00-4,34ммоль/л
13/00-8.88ммоль/л
17.00-5,93ммоль/л
21.00-14,33ммоль/л
От 23.09.09:
17.00-8,1ммоль/л
21.00-6,41ммоль/л
ЭКГ:ЧСС-62 уд/мин,отклонение ЭОС влево,ишемии миокарда нет
Заключение рентгенолога:признаки венозного застоя по МКК II степ.,атеросклероза аорты,кардиомегалии,плевральных наложений справа.
Осмотр невропатолога:
В сознании, несколько эйфорична, двоение не отмечает. Оскал симметричен, язык по средней линии, намечены рефлексы орального автоматизма. Карпорадиальные и ахиловы рефлексы не вызываются. Патологических симптомов и менингиальных знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Гиперстезия в дистальных отделах конечностей.
Д-з: Диабетическая полинейропатия, дистальная форма.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Несахарный диабет:
Отличия: при несахарном диабете наблюдается удельный вес мочи1000,0-1003,0; признаки сгущения крови: эритроцитоз,, высокий гематокрит; уменьшение АДГ в плазме; повышение осмолярности плазмы; нет глюкозурии и гипергликемии.
2. СД I типа:
Главным различием является зависимость жизни больного диабетом от инсулина или отсутствие таковой зависимости. Инсулинзависимый сахарный диабет чаще бывает у молодых, а ИНСД обычно у людей старше 35 лет. Течение ИЗСД относительно нестабильное, склонность к ацидозу, часто сосудистые осложнения. Для дифференциальной диагностики можно пользоваться измерением базального уровня ИРИ, содержания с-пептида и глюкагона в крови. При ИЗСД базальный уровень ИРИ в пределах нормы или снижен, содержание с-пептида снижено, глюкагона несколько повышено.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании: 1. Жалоб больной (общая слабость, сухость); 2. Анамнеза заболевания и жизни (Страдает сахарным диабетом с 1977года, когда появились такие симптомы, как общая слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание); 3. Данных лабораторно-инструментальных исследований, можно поставить диагноз:
Сахарный диабет II типа, средней тяжести, диабетическая ретинопатия обоих глаз, энцефалопатия смешанного геназа.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ
1. Диетотерапия - стол №9
2. Адекватная физическая нагрузка
3. Maninili - по 1 таблетке 4 раза в день
Raunatini - по 1 таблетке 3 раза в день
Sol. Xantinoli nicotinatis - по 2 мл 2 раза в день внутримышечно
Laxini - 1 таблетка на ночь
Cinnarisini - по 1 таблетке 3 раза в день
Допегит - ½ таблетки утром и вечером
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание дневника | Назначения |
| 22.12 | Состояние удовлетворительное, температура тела 36,7. Жалобы не предъявляет. АД – 150/90 мм рт.ст, пульс 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в мин. Живот мягкий. Стул, мочеиспускание в норме. | Стол №9 Лечение продолжать. |
| 24.12 | Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. АД – 150/80 мм рт.ст, пульс 84 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 21 в мин. Живот мягкий. Стул, мочеиспускание в норме. | Стол №9. Лечение то же. |
ПРОГНОЗ
В отношении жизни благоприятный при своевременном лечении; в отношении трудоспособности - временная утрата.
ЭПИКРИЗ
Больная Свистунова Надежда Михайловна, 1941 года рождения, проживающая по адресу г. Минск, ул. Жудро, д. 59, кв. 52, находилась на стационарном лечении в 1 ГКБ с 14.12.98 по 27.12.98г. в эндокринологическом отделении.
Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, средней тяжести. Сопутствующее заболевание - гипертоническая болезнь.
Поступила в стационар 14.12.98 года по направлению 10 ГКБ с жалобами на общую слабость, цветные круги перед глазами (красные с фиолетовым отливом), «мерцание» зрения, двоение в глазах, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, боли в ногах.
Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных лабораторно-инструментальных исследований, проведенных в стационаре: Общий анализ крови от 15.12.98: эритроциты – 5,4 х 1012/л, гемоглобин - 155 г/л, цп - 0,97, тромбоциты – 280 х 109/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, эозинофилы - 2%,палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 73%, лимфоциты - 20%, моноциты – 4%, СОЭ - 11 мм/час; общий анализ мочи от 21.12.98: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1015, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – слабо положит., эпителий - плоский 0,3, лейкоциты - единичные, ацетон - нет; Биохимический анализ крови от 15.12.98: биллирубин общий - 14,0 мколь/л, Сl – 108 мэкВ/л, глюкоза – 5 мг%, мочевина – 5,23 ммоль/л, общий белок – 71 г/л, холестерин - 5,37 ммоль/, Fe - 7,65 мкмоль/л;
Анализ крови на сахар от 21.12.98: 8.00 - 13,38 ммоль/л, 13.00 - 12,94 ммоль/л, 17.00 - 11,5 ммоль/л, 20.00 - 12,2 ммоль/л; консультаций специалистов (невропатолога, окулиста).
Проведенное в стационаре лечение: стол №9, адекватная физическая нагрузка, манинил, раунатин, ксантинола никотинат, лаксин, допегит.
В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось. На момент выписки жалоб не предъявляла. Рекомендовано: соблюдение диеты, адекватная физическая нагрузка, наблюдение эндокринолога поликлиники, окулиста, контроль анализа крови, мочи на уровень сахара.