Нервная булимия затрагивает приблизительно 2-3 % молодых женщин и 0.2 % молодых людей, хотя булимическое поведение встречается у многих пациентов. Нервная булимия вообще ускоряется периодами ограничительного сидения на диете. Люди с булимическим поведением участвуют в регулярных эпизодах переедания, сопровождаемых компенсационным поведением противодействия увеличению веса от съеденных калорий. Эпизоды переедания характеризованы быстрым потреблением большихколичеств пищи за короткое время, обычно за 1-2 часа, это связано с ощущением неконтролируемости, чувствами вины или позора и другими дисфорическими эмоциональными расстройствами, типа депрессии или тревоги. Некоторые пациенты сообщают об облегчении дисфории или даже эмоционального оцепенения в течение булимического эпизода, хотя это недолго. В течение пищевого разгула возможно употребление нескольких тысяч килокалорий (15 000 килокалорий или больше). Иногда некоторые пищевые продукты, как конфета, или шоколад, усиливают эпизоды булимического переедания, меняя объем потребляемой пищи, Булимический пациент может не осознавать или скрывать, считая собственное обжорство компрометирующим. Эти когнитивно-поведенческие расстройства могут привести к различным степеням социальной дисфункциональности или изоляции.
Содействуя поведению предотвращения переедания, потребность дать какую-то компенсацию часто приводит к нефункциональным очищениям, в виде рвоты, слабительных, мочегонных. Большинство булимических людей вызывают рвоту в течение или после переедания, некоторые также используют слабительные или мочегонные средства. Меньшая часть использует только слабительные или мочегонные средства.Компенсационное поведение включает также навязчивое осуществление изнурительных диет, большие физические нагрузки или голодание между пищевыми разгулами.
Другая особенность нервной булимии – устойчивая неудовлетворенность формой тела или весом. Это может развиться до существенной степени одержимой озабоченности или резкого снижения самооценки под влиянием этих физических проблем. Это может иметь глубокое воздействие на чувство собственного достоинства и свидетельствовать о коморбидной депрессивной симптоматологии у большинства пациентов. С импульсивным поведением мы сталкиваемся у многих людей с нервной булимией, время от времени приводящей к токсикомании, сексуальной компульсивной неразборчивой активности и компульсивному воровству.
Отличительный Диагноз
Немного медицинских или психиатрических беспорядков могут быть перепутаны с нервной булимией. Чаще мы сталкиваемся с признаками самовызванной рвоты или использованием мочегонных или слабительных средств у молодой женщины, которая не признаетсяв компульсивных перееданиях или рвотных принуждениях. При первичном осмотре необходимо поставить первичный медицинский диагноз. Признаки гастрита, эзофагита, обезвоживания или нарушения электролитного обмена отвлекают, откладывая психиатрическую консультацию. Если пациент является с весом ниже нормы, аменореей, истощен, провоцирует рвоту, он имеет анорексию, а не нервную булимию.
Медицинские осложнения и терапия
Большинство медицинских осложнений из-за булимии nervosa - последствия рвотного поведения. Самовызваннаярвота может привести к гастриту, эзофагиту, периодонтальной болезни, зубному кариесу. Желудочное расширение и желудочный или относящийся к пищеводу разрыв - редкое медицинское осложнение. Метаболический aлкалоз с развитием клинически существенной гипокалиемии у пациентов, которые рвут, весьма обычен, иэлектролиты показывают многочисленные отклонения. На электрокардиограмме отражаются существенные изменения. Аритмии могут привести к остановке сердца, если гипокалиемия и связанные с ней беспорядки эффективно не корректируются. Использование мочегонных средств усиливает подобный дисбаланс. Метаболический ацидоз может развиться также у пациентов, которые используют слабительные. Обезвоживание иногда требует внутривенной гидратации и может сопровождать каждое из вышеупомянутых нарушений поведения. Чаще связанные с булимией жалобы - общие физические жалобы, типа мышечных болей, усталости. Долгосрочное использование рвотной ипекакуаны может привести к миопатиям, включая кардиомиопатию, хотя она редкая причина смерти у пациентов с булимией.
Большинство пациентов с булимией nervosa могут лечиться как амбулаторные больные или в более структурированных частных программах госпитализации. Человек с острыми медицинскими нарушениями, типа обезвоживания или симптоматической гипокалиемией, сопровождаемой электрокардиографическими изменениями, требует госпитализации для дальнейшей медицинской стабилизации. Пациенты, которые прошли амбулаторную терапию, но характеризуются приступами компульсивного переедания, провоцируя рвоту, также те больные, которые страдают существенной депрессией и суицидальными намерениями, могут требовать стационарного лечения.
Психотерапевтические Вмешательства
Обучающий персонал может помочь пациентам признать отрицательные последствия их поведения и разоблачить мифы об эффективности многих из их диетических ухищрений, особенно использование слабительных, мочегонных средств и самовызванной рвоты. Этого бывает достаточно, чтобы мотивировать их на уменьшение частоты булимического поведения. Точно так жесамоограничивающее потребление с использованием пищевых дневников и нормализации пищевых паттернов может привестик кратковременному росту контроля над булимическими симптомами. Ограниченная во времени психотерапия сосредотачивается определенно на нарушенных пищевых паттернах, и может проводиться индивидуально или в группе, и часто достаточно полезна. Гораздо более рациональна исследовательская психотерапия, которая вообще не ограничена временем, и, очевидно, не затрагивает результат, но может играть дополнительную роль в терапии основных или перситирующих трудностей после улучшения состояния или резолюции симптомов булимии.
Познавательно-поведенческая терапия – доказательно установленная терапия для нервной булимии. Она может привести и к острому сокращению признаков переедания и рвоты и более длительной долгосрочной стабилизации. Эта терапия предназначается для поведенческих отклонений и исправляет познавательные искажения, с которыми сталкиваются эти пациенты. В познавательно-поведенческой терапии идентификация беспорядочных поведений - первый шаг к производительному вмешательству, потому что поведенческие последствия следуют за определенными стимулами. Чтобы вмешаться, нужно признать различные стимулы и отвечать на них преднамеренно, а не автоматически. Стимулы, затрагивающие пищевые беспорядки пациентов, являются или внутренними, или внешними. Внутренние стимулы включают физиологические. Наиболее часто голод вызывают определенные эмоции и мысли. Внешние стимулы охватывают множество событий от чувств, вида или запаха, к ситуациям. Стимулы приводят к последствиям, которые являютсяположительными или отрицательными; и те и другие могут усиливаться от воздействия.
После идентификации стимулов со связанными ответами можно адресовать их более определенно и значительно детализировать. Ответы состоят из мыслей, чувств и элементов поведения. Нужно помочь пациенту понять, что определенные мысли и чувства затрагивают поведенческие ответы на стимулы, что имеет большое значение, потому что и мысли и чувства могут быть изменены через познавательно-поведенческие методы. Для каждого идентифицированного стимула пациентам поручают разработать различные компоненты ответа и оценить уместность каждого. Хотя схематично это просто, много пищево-связанных ответов тоже являются автоматическими, и изучение их, идентификация стимулов и различных ответов требует большой практики.
В течение познавательно-поведенческой терапии пациентам предлагают признать, что поведение следует за стимулами, и ответы на стимулы могут быть изменены через сами стимулы, мысли, чувства и поведенческие реакции. Когда пациент думает или ощущает стимул, он оценивает, адекватенли его ответ или неадекватен. То как он чувствует, под влиянием того, как он думает, вызывает определенный ответ, поэтому реструктурирование мыслей имеет первичное значение. Пищево-беспорядочные пациенты проявляют определенные образцы искаженного размышления; эти образцы отрицательно влияют на их чувства и питают неадекватное поведение. Эти различные стили размышления идентифицированы, и исправляющие и изменяющие эти искажения стратегии разработаны.
Простой пример помогает иллюстрировать применимость познавательно-поведенческой терапии. Общий стимул, который часто приводит к булимическому ответу, - нарушение нормального чувства насыщения. Вместо того чтобы признавать насыщение как нормальный физиологический акт, пищево-беспорядочный пациент часто извращает этот стимул, заявляя взамен: «Я толстый, я переедаю». Эта искаженная мысль, хотя и бесспорная, связана с отрицательными чувствами и часто приводит к дисфункциональному поведению. При этом пациент больше концентрируется на подавлении естественно чувства голода, старается есть реже. При этом рефлекторно чувство голода усиливается, и при каждой попытке есть мало развивается «зверский аппетит», с которым он справиться не может, о чем потом переживает и сильно жалеет. Несоответствующий ответ на прием пищи, он из-за чувства вины пациент пробует скомпенсировать и, чтобы не быть «жирным», избавляет себя от пищи через рвоту или сверхсильные физически нагрузки. Такой ответ заставляет цикл повторяться. При этом пациент совершено не учитывает психологический эффект питания, как поиск организмом острого удовольствия, компенсирующего жизненные стрессы и социальные триггеры переедания, вызванные стереотипами социальных норм и условий. Перекомбинирование социальных и психологических стимулов питания в новую рабочую схему является полезной альтернативой биологическому стремлению накапливать энергию и создавать её избыток, приводит к креативной организации нового стиля питания, как и иного восприятия привычных стимулов пищевого поведения. При этом следует помнить, что пищевые рефлексы по своей сути являются очень устойчивыми и глубокими, и, чтобы их модифицировать через психотерапию, необходимо использование конкурирующих биологических рефлексов, создание в мозге нового необычного очага, как это происходит в Джапа-Йоге или индивидуальном тихом Зикре.
Логически говоря, у пациента существует три основных пути:
Не думать и не вспоминать о пище совсем, что достаточно нелепо и абсурдно.
Думать о ней отрицательно, что возможно только на короткий период, так как противоречит всему индивидуальному жизненному опыту. Это неприменимо в долгосрочных психотерапевтических программах.
Использовать техники превентивного ответа через комбинированные психосоматические методы, избавляясь от неадекватных пищевых реакций, что сбалансировано и реально достижимо. Но для развития такого поведения необходим особый методический аппарат, включающий когнитвно-поведенческую терапию, креативное перекомбинирование всех стимулов через физиологические рефлексы, как это делается в прикладной креативной модификации. Методика, как инсулин для диабетика, должна применяться постоянно, систематично, до начала и во время приема пищи. Важным моментом сохранения работоспособности методики является её многократное использование в течение дня, для чего на сотовый телефон заносится время её воспроизведения, связанное с возможными угрожающими ситуациями, скачками тревожности и перепадами аппетита, а так же меры по профилактике привыкания, чтобы привычные стимулы со временем не угасли. Для этого в определенные периоды физиологической стабильности, например, перед засыпанием, рефлексы воспроизводятся в определенном порядке, тренируются и закрепляются, как контрольные. Установочные стимулы иногда меняются, чтобы избежать привыкания.
Медикаментозное лечение
Фармакологические средства могут играть существенную роль в терапии и, в отличие от анорексии, результат всегда будет более очевидным. Многие антидепрессанты, включая
ингибиторы моноаминоксидазы (MAOIs), трициклические антидепрессанты (TCAs), и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs; особенно флуоксетин), оказались эффективными в терапии булимии. (Диетические запрещения необходимы для MAOIs, и высокоопасны передозировки для TCAs.) Они уменьшают признаки депрессии и беспокойства, так же как частоту переедания и рвоту. Бупропион - единственный антидепрессант противопоказан при метаболических несоответствиях, так как частая рвота может спровоцировать у пациента судороги.
РЕЗЮМЕ
Расстройства пищевого поведения представляют широкий спектр психопатологических особенностей. Они лучше всего осмыслены в терминах многочисленных этиологических факторов, влияющих на развитие клинических синдромов. Понятна сложность этих беспорядков, поведения связанного с ними, и их cо-болезненными психиатрическими расстройствами, с учетом серьезных клинических случаев. Сосредоточение на контроле этих расстройств пищевого поведения помогает уменьшить вероятность психологической заболеваемости. Это также ограничивает медицинские осложнения, которые часто развиваются в этих условиях. Вмешательства, чтобы управлять эти поведением, начинаются от тренировки превентивного ответа (для пациентов, размещенных в стационаре) до познавательно-поведенческой терапии для более мотивированных пациентов. Поведенческий контроль может быть увеличен через фармакологическое управление так же, как другие виды психотерапии (психообразование, интерперсональная терапия), способные уменьшить роль, которую провоцирующие факторы играют в развитии заболевания.