УЗИ органов брюшной полости 09.02.2016




Печень:

Размеры: 120\51 мм. Портальная вена 12 мм, холедох не расширен. Структура однородная. Эхоплотность обычная. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены. Дополнительных организованных включений в проекциии печени не выявляется.

Желчный пузырь и протоки.

Желчный пузырь сокращен

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа обычной формы, размеры 20\10\18 мм. Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Эхоплотность обычная.

Селезенка.

Топография не изменена. Площадь 48 кв см. Контуры ровные, четкие. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Структура однородная.
Почки:

Почки в обычном месте, размер справа 102*42 мм, паренхима 16 мм,

Размер слева 99*45 мм, паренхима 18 мм.

Контуры ровные, четкие. ЧЛС почек не расширена.

Мочевой пузырь пуст.

Брюшной отдел аорты б\о, надпочечники не видны. В брюшной полости свободной жидкости не определяется. В плевральных полостях свободной жидкости не определяется.

Заключение: Структурных изменений не выявлено.

Электрокардиография от 15.04.2017г

Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 100 уд в мин. Ритм регулярный. Электрическая ось сердца не отклонена.

8.

                ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ                        
         
  Дата                                        
  День болезни                                        
  День пребыв, в стац.                                        
  П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в  
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                           
                                                                                       
                                                                                           
      38v                                                                              
                                                                                           
                                                                                           
                                                                            _        
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                           
                                                                                           
                                                                                     
                                                                                       
                                                                                           
-                                                                                            
                                                                           
  Дыхание         ,                              
  Вес                                        
  Выпито жидкости                                        
  Суточ. кол-во. мочи                                        
                                           
  Стул                                        
  Ванна                                        
                                                                                   
                                                                                                               

 

 

Дневники

 

 

22.04.17

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознания ясное, положение активное. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, склеры субиктеричны. Температура тела = 36,7. Дыхание жеское, без хрипов, ЧДД = 16 в мин.Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация в эпигастрии и правом подреберье не вызывает неприятных ощущений. Печень из-под края реберной дуги не выходит.Моча темного цвета, кал гипохоличен.На фоне лечения отмечается положительная динамика, рекомендуется продолжать лечение.

 

23.04.17

Жалоб нет.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы, видимые слизистые без особенностей, склеры белые. Температура тела = 36,6Дыхание жесткое, без хрипов, ЧДД=16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, пальпация в эпигастрии и правом подреберье без особенностей. Край печени не выходит из-под края реберной дуги.Моча средне-насыщенного цвета, кал без особенностей. Динамика положительная, рекомендуется продолжить лечение.

 

 

10. Дифференциальный диагноз

В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с инфекциями, при которых поражается печень:

· Надпечёночная желтуха (гемолитическая);

· Подпечёночная желтуха (механическая)

· Гепатит «В»

Надпечёночная желтуха

Возникает в результате избыточного образования билирубина. Надпечёночная гемолитическая желтуха (анемия) обусловлена патологически усиленным гемолизом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разрушением повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. Чего нет у данной пациентки, вместе со свободной фракцией отмечено повышение связанной фракции. Для разграничения надпечёночной желтухи вполне информативны клинические данные. Надпечёночная желтуха в чистом виде всегда неинтенсивна. Кожный покров лимонно-бледный. Что отличается от шафранового цвета кожных покровов пациентки. При надпеченочной желтухе нет признаков ахолии, зуда кожи. Опять же это противоречит жалобам и данным объективного исследования пациентки. При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия-интенсивное окрашивание желчи. Признаки печёночной недостаточности отсутствуют. С другой стороны, желтуха обычно сочетается с симптомокомплексом, характерным для анемии (головокружения, потливость, бледность покровов, низкое содержание эритроцитов и гемоглобина). У данной пациентки нет признаков анемии – количество эритроцитов и гемоглобин в норме, нет головокружения, бледности кожи. Данных, позволяющих предполагать надпеченочную желтуху у данной пациентки нет.

Подпечёночная желтуха

В ее основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи – сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обструктивной желтухи.

Подпечёночная желтуха при холецистохолангитах калькулёзного генеза устанавливаются с учетом появления иктеричности покровов после очередного болевого приступа, повышения температуры, часто с ознобом, рвоты, нередко бурного начала с ознобом, выраженной болезненности при пальпации области правого подреберья, выявления локального мышечного напряжения (защиты), болезненности при поколачивании по правой рёберной дуге (симптом Ортнера). У части больных регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз. У данной пациентки действительно наблюдалась тяжесть, дискомфорт в правом подреберье, но без острой боли соотвестствующей печеночной колике. По данным пальпации желочнопузырные симптомы отрицательные, что делает возможность подпеченочной желтухи сомнительной. Так же в общем анализе крови нет лейкоцитоза.Что тоже не подходит под этот тип желтухи.

Гепатит В

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для вирусного гепатита «В» характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита «А» - фекально-оральный. По данным эпиданамнеза данной пациентки она не принимает парентеральные виды наркотиков, не проводились гемотрансфузии,нет контакта с носителем вируса ГВ и тд. Что подвергает сомнению парентеральный путь заражение в данном случае и позволяет предполагать другие пути заражения – в данном случае это не помытые овощи. Для гепатита «А» максимум заболеваемости в осенне-зимний период, что не характерно для гепатита «В». Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит «А», 1-6 месяцев гепатит «В»). Вирусный гепатит «А» характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней), а так же характерным гриппоподобным синдромом – что и отмечается в данном случае: острое начало, короткий преджелтушный период, клиника напоминающая грипп. Для вирусного гепатита «В» характерны боли в суставах, а для гепатита «А» не характерны. При вирусном гепатите «А» длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса: 2-3 недели, а при гепатите «В» она обычно более продолжительна. Для окончательного установления диагноза нужно провести следующие исследования: биохимическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов «А» и «В». Маркеры гепатита В у данной пациентки отрицательные, зато есть маркер гепатита А. Что позволяет поставить гепатит А вместо гепатита В.

Клинический диагноз

Клинический диагноз:

а) основной: вирусный гепатит А(анти-HAV IgM+), острая желтушная форма, средней тяжести

б) осложнения основного: нет

в) сопутствующий: нет

Обоснование диагноз.

Диагноз вирусный гепатит А поставлен на основании:

1. Жалоб пациентки:

На момент поступленияжалобы: на слабость, утомляемость, головную боль, снижение аппетита, тошноту, однократную рвоту, изменение цвета мочи и кала, кожный зуд, изменение цвета кожных покровов.

Жалобы на момент курации: на изменение цвета склер, изменение цвета мочи и кала.

Данных анамнеза:

Острое начало заболевания: на фоне вялости, слабости, быстрой утомляемости, (астеновегетативный синдром) резкое повышение температуры до 38 градусов, жар, головная боль, насморк (гриппоподобный синдром) а затем присоединение диспепсического синдрома, который проявлялся снижением аппетита, тошнотой, тяжестью в правом подреберье, однократной рвотой и жидким стулом (3-5 раз в сутки).

Данные синдромы характерны для вирусного гепатита А.

Затем последовал желтушный период, с пожелтением кожи, склер, зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.

2. Данных объективного исследования:

Состояние удовлетворительное, при осмотре: желтушность кожи, видимых слизистых и склер.

Пальпация в области эпигастрия и правом подреберье чувствительна.

3. Изменении лабораторных показателей:

Биохимический анализ крови от 17.04.17:

Показатель Данный анализа Норма  
Билирубин: общий Прямой Непрямой 138,5 80,8 57,7 8,5-20,5 мкмоль\л 2.2-5.1 мкмоль\л До 16,5 мкмоль\л
Тимоловая проба 7,1 1-4 ед.
Трансаминаза АлАТ 1166,0 До 42 и\е
Трансаминаза АсАТ 434,0 До 37и\е
Холестерин 3,3 Менее 5,2 ммоль\л
Бета-липопротеиды   35-62 ед.
Щелочная фосфатаза 335,5 До 306 ед.  
Гамма –глутамилтрансфераза 165,7 До 61 ед.  
Глюкоза крови 6,2 4,0-6,31 ммоль\л
Протромбиновый индекс 89% 80-115%

 

Заключение: гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции, повышение аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтрансферазы, положительная тимоловая проба.

Общий анализ мочи от 17.04.17

Показатель Данный анализа Норма  
Билирубин: общий Прямой Непрямой 138,5 80,8 57,7 8,5-20,5 мкмоль\л 2.2-5.1 мкмоль\л До 16,5 мкмоль\л
Тимоловая проба 7,1 1-4 ед.
Трансаминаза АлАТ 1166,0 До 42 и\е
Трансаминаза АсАТ 434,0 До 37и\е
Холестерин 3,3 Менее 5,2 ммоль\л
Бета-липопротеиды   35-62 ед.
Щелочная фосфатаза 335,5 До 306 ед.  
Гамма –глутамилтрансфераза 165,7 До 61 ед.  
Глюкоза крови 6,2 4,0-6,31 ммоль\л
Протромбиновый индекс 89% 80-115%

 

Заключение: темный цвет мочи и билирубинурия.

Анализ на маркеры вирусного гепатита от 17.04.17

HbsAg – не обнаружено

AHBcor – не обнаружено

AHBcorIgM – не обнаружено

aHCV – не обнаружено

aHCVIgM – не обнаружено

aHCVcoreNS – не обнаружено

aHAVIgM – обнаружено kn = 3,3

Заключение: присутствуют антитела на вирусный гепатит А: aHAVIgM=3,3.

Желтушная форма поставлена на основании:

Признаков желтухи при осмотре пациентки, иземенение цвета мочи на темный и светлый кал и признаков цитолиза в б/х анализе крови от 13.05.16

Средняя степень тяжести вирусного гепатита А выставлена на основании:

- умеренно выраженных симптомов интоксикации: слабость, вялость, быстрая утомляемость, t=38.

- отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота.

- чувствительность при пальпации правого подреберья

- стойкая и выраженная желтуха

 

Хронический бронхит выставлен исходя из данных анамнеза заболевания в результате предыдущей госпитализации.
За обострение говорит: кашель, повышение температуры, жесткое бронхиальное дыхание.

 

Лечение

1. Госпитализация больной.

2. Режим палатный.

3. Диета №5 по Певзнеру.

 

Диета должна быть механически и химически щадящей. Жареные блюда исключаются. Разрешаются варёные, запечённые и тушеные блюда. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свёкла, морковь, капуста) рекомендуются в протёртом виде. Протирают также жилистое мясо. Пищу подают теплую, но не излишне горячую. Холодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать дискинезии желчных путей. Не рекомендуются также мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Питание дробное, 4-5 –кратное.

Хлеб разрешают вчерашней выпечки или подсушенный, свежий хлеб не рекомендуют. В качестве основных напитков больным предлагают (по вкусу) некрепкий чай, чай с молоком, можно с вареньем или с мёдом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай и кофе, какао, квас не разрешаются.

Этиотропная терапия: нет
Патогенетическая терапия:
1) Дезинтоксикационная терапия.

Полифепа



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: