ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Киликевич Николай Евгеньевич
2. Мужской
3. 19 лет, 25.08.1997 года рождения
4. Русский
5. Оконченное среднее
6. Учащийся
7. Работает неофициально учителем танцев.
8. Г. Красноярск, Советский район, ул. Тельмана, д.39
9. Дата поступления: 22.11.2016, доставлен СМП
10. Внебольничная пневмония
11. Внебольничная пневмония, вызванная неуточненным возбудителем, с локализацией в средней доле правого легкого, средней степени тяжести
Жалобы больного
Жалобы на кашель с легко отделяемой слизисто-гнойной мокротой, отдышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 39,00С, заложенность носа.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Пациент считает себя больным с 15.11.2016. Заболевание связывает с переохлаждением и с контактом с больным ОРВИ. Заболевание началось с выраженной слабости, недомогания, повышенной потливости, повышении температура тела до 38,90С. На следующий день присоединился сухой кашель и заложенность носа, появилась отдышка при умеренной физической нагрузке. 17.11.2016 обратился к участковому терапевту по месту жительства. Были назначены муколитическая терапия, противовирусные препараты, название и точную дозировку лекарственных средств назвать затрудняется. Терапия без видимого эффекта, жалобы сохранились. В течение четырех дней принимал Ингаверин 90мг/сутки, и Парацетамол. Самостоятельно 19.11.2016 начал прием Аммоксициллина, дозировку назвать не может. 21.11.2016 температура тела повысилась до 39,00С, была вызвана СМП, вводились жаропонижающие препараты. 22.11.2016 повторно обратился к участковому терапевту, был направлен на рентген грудной клетки, где выявлена правосторонняя пневмония. Была рекомендована экстренная госпитализация в стационар. Доставлен СМП в ПДО ККБ, где при дообследовании на R-графии ОГК – Правосторонняя среднедолевая пневмония. Госпитализирован в отделение пульмонологии для дальнейшего лечения.
История жизни больного
(ANAMNESIS VITAE)
Больной родился в г. Красноярске в благополучной, полной семье, состоящей из 5 человек. Не женат, детей нет. Проживает в панельном доме, где материально-бытовые условия удовлетворительные: сухо и тепло. Животных в доме нет. В школу пошел с 7 лет. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Закончил все 11 классов, после чего поступил в Металлургический техникум. Во время учебы неофициально подрабатывает учителем танцев. Условия труда и характер работы считает удовлетворительными.
Пациент питается регулярно, домашней пищей, разнообразный и сбалансированный рацион. Прием пищи 3-4 раза в сутки. На свежем воздухе пребывает часто, регулярно занимается физкультурой и спортом. Алкоголь употребляет редко, не курит.
Контакт с туберкулезными больными отрицает, за пределы региона не выезжал. Гепатит, ВИЧ, СПИД, СД отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергическая реакция на все молочные продуты, на лекарственные средства отрицает.
Данные объективного исследования
Состояние пациента средней степени тяжести. Голова правильная, симметричная, среднего размера. Выражение лица – обычное. Шея обычной формы, не деформирована. Сознание ясное, неизмененное, положение больного активное, выражение лица осмысленное. Ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует нормально. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика – адекватны обстановке. Осанка нормальная, прямая. Походка обычная. Телосложение правильное, астеническое.
Вес – 65 кг. Рост – 181. ИМТ = 19,84 кг/м2. Температура тела 37,90С
Кожные покровы: цвет нормальный (розовый),повышенной влажности, тургор сохранен. Варикозное расширение вен отсутствует. Ногти нормальной формы и цвета, исчерченности и ломкости не отмечено. Развитие волос соответствует возрасту. Видимые слизистые ротовой полости, глотки бледно-розового цвета, склеры белого цвета, налет на языке – отсутствует. Налета на миндалинах не отмечено. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: Лимфатические узлы в подчелюстной области, области шеи, затылка, над и под ключицами не пальпируются. В аксилярной области и паховые лимфоузлы пальпируются, бобовидной формы, диаметром около 1 см, мягкой однородной консистенции, безболезненны.
Степень развития мускулатуры – нормальная. Тонус умеренный, контрактуры отсутствуют. Болезненности при пальпации не выявлено. Костная система: деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и покалачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Видимых деформаций нет, кожа над суставами не гиперемирована. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезнены.
Нервная система: Нарушений обоняния и вкуса нет. Глазные яблоки в норме, достаточно подвижны. Острота зрения в переделах возрастной нормы. Нарушений слуха и вестибулярного аппарата не выявлено. Координация движений в пределах нормы, судороги и непроизвольное дрожание отсутствует. Ригидность затылочных мышц отсутствует.
Органы дыхания
Носовое дыхание затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Голос нормальный.
Осмотр грудной клетки
Тип дыхания у пациента брюшной. Глубина и ритм дыхания - поверхностное. ЧДД – 18 дд/мин. Форма грудной клетки нормальная, астеническая. Грудная клетка симметричная. Позвоночник не искривлён, западание над- и подключичных пространств отсутствует. Ширина межреберных промежутков в физиологической норме. Лопатки с обеих сторон нормально прилегают к грудной клетке. Обе половины грудкой клетки участвуют в акте дыхания равномерно, отставания той или другой половины не выявлено.
Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации не выявлено. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усиленно, проводится равномерно. Трения плевры на ощупь не отмечено.
Перкуссия легких
Укорочения перкуторного звука справа в проекции средних отделов. Высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см справа и слева, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – слева 6 см, справа 6 см.
Нижние границы легких в вертикальном положении:
| Опознавательная линия | Слева | Справа |
| L. parasternalis | - | Верхний край VI ребра |
| L. mediaclavicularis | - | VI ребро |
| L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X ребро | X ребро |
| L. paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочного края на вдохе и выдохе:
| Опознавательная | Справа | Слева | ||||||
| линия | Вдох, см | Выдох, см | Сумма, см | Вдох, см | Выдох, см | Сумма, см | ||
| L. mediaclavicularis | - | - | - | |||||
| L. axillaris media | ||||||||
| L. scapularis | ||||||||
Пространство Траубе сохранено.
Аускультация легких
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация, усиление бронхофонии.
Органы кровообращения
Осмотр и пальпация области сердца и сосудов
Выпячивания сердечной области, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпаторно расположен в V межреберье слева на l.mediaclavicularis, положительный, ослабленный, локализованный (ширина ~ 1 см), низкий. В области сердечного толчка пальпаторно пульсации не ощущается. Пресистолическое и систолическое дрожания, шума трения перикарда не выявлено.
Перкуссия сердца
| Правая | Левая | Верхняя | |
| Граница относительной сердечной тупости | IV м/р на 1,0 см кнаружи от правого края грудины | V м/р, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis | III м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины |
| Граница абсолютной сердечной тупости | Левый край грудины на уровне IV м\р | V м\р на 2,5 см кнутри от l. mediaclavicularis | IV ребро на 1 см кнаружи от левого края грудины |
Поперечник сердца – 3см+8см=11см. Ширина сосудистого пучка – 5 см. Конфигурация сердца в норме.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм сердца нормальный. Шумы в сердце не выслушиваются. ЧСС – 87 уд/мин. АД 140/90 мм.рт.ст.
Исследование артерий
Видимых пульсаций артерий не наблюдается, плотность в пределах нормы, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы.
Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 87 уд/мин. Дефицит пульса отсутствует, капиллярный пульс не выявлен. При аускультации артерий патологии не выявлено. Двойные тоны Траубе и шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются. Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются. Артериальное давление (лежа): правая рука - 140/90 мм рт.ст., левая рука - 140/90 мм рт.ст
Состояние вен
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Органы пищеварения
Запах изо рта нормальный. Язык нормальных размеров, розового цвета, влажный, высыпаний нет Налет на языке незначительный, серо-белого цвета. Трещин, язв нет. Пародонт зубов в норме, патологическая подвижность не выявлена. Кариозных изменений и протезов не обнаружено. Десны бледно-розовые, без дефектов, безболезненны. Мягкое и твердое небо светло-розового цвета, без дефектов. Зев не гиперемирован. Миндалины овальной формы, диаметром около 5 мм, поверхность бугристая, розового цвета.
Конфигурация живота обычная, симметричная. По средней линии живота, области пупка и паховой области пальпаторно изменений нет. Видимая перистальтика отсутствует. Брюшная стенка участвует в дыхательных движениях. Расширения подкожных вен отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка - 59 см.
Ориентировочная поверхностная пальпация
Брюшная стенка мягкая, не напряжена, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско
Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области, пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3 см, подвижна в пределах 3 см. Слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая и нисходящая части ободочной кишки и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В месте их пальпации болезненности, патологического урчания и новообразований не выявлено. Нижняя граница желудка располагается на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка гладкая, безболезненна. Привратник пальпируется в виде мягкого эластичного безболезненного тяжа длиной около 4 см.
Перкуссия живота
При перкуссии живота выслушивается тимпанический перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет. Шума плеска не выявлено.
Аускультация живота
При аускультации кишечника патологического урчания, шума трения брюшины нет.
Печень
Видимого увеличения область печени и ее пульсации не обнаружено.
При пальпации: край печени не выступает за пределы реберной дуги; край мягкий, гладкий, ровный, слегка закругленный, безболезненный.
При перкуссии: размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 10 см, по передней срединной – 9 см, по левой реберной дуге – 7 см.
Желчный пузырь
Симптомы Ортнера, Курвуазье-Терье, Кера и френикус-симптом отрицательные. При нажатии в точку болезненности желчного пузыря болей нет.
Селезенка
Видимого увеличения области селезенки нет. Она не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки составляет 6 см, длинник – 7 см. При аускультации: шум трения брюшины над селезенкой отсутствует.
Органы мочевыделения
Осмотр поясничной области
В поясничной области припухлости нет. Контуры четкие, выбуханий и гиперемии кожи нет.
Пальпация
Почки не пальпируются, болезненности не обнаружено. При пальпации болевых точек мочеточников болей не было. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненность отсутствует. При перкуссии мочевого пузыря выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Эндокринная система
Нарушения роста не отмечено, телосложение и отдельные части тела пропорциональные. Ожирения и исхудания нет. Кожа влажная. Истончений, огрубений, мест гиперпигментации и стрий не выявлено.
Осмотр и пальпация щитовидной железы
Визуально щитовидная железа не видна. В области щитовидной железы припухлости нет. Пальпаторно прощупывается перешеек щитовидной железы: мягкая эластичная однородная консистенция, поверхность гладкая. При глотании не визуализируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага и др.) отрицательные. Развитие вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту. Уровень физического и умственного развития соответствует возрасту.