Наиболее частое клинико-патобиомеханическое проявление этой патологии — ФБ (обратимое ограничение их подвижности при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксапией).
Факторы, способствующие возникновению ФБ, — нерациональная нагрузка на сустав ПДС, травмы, дегенеративные и структурные изменения в суставе (схема 3.1).
В клинической практике выделяют пять степеней ФБ:
• 0 - отсутствие любой подвижности, эта степень соответствует анкилозу — МТ не показана;
• I - минимальная подвижность в суставе - МТ не показана;
• II — ограничение подвижности в суставе, которую можно лечить без применения силового воздействия методами МТ;
• Ш — нормальная подвижность в суставе;
• IV — гипермобильность — лечение приемами манипуляции не показано.
Схема 3. ]
Факторы, способствующие блокированию сустава |
С локальными ФБ ПДС позвоночника закономерно связано развитие другого важного патобиомеханического проявления — локальной гипермобильности, возникающей компенсаторно в выше- и нижележащих сегментах д ля сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипермобильность — это обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсаль- ного и латеро-латерального смещения позвонков (суставов).
Длительное существование и повторное развитие ФБ в одном и том же ПДС может привести к переходу сопровождающей его локальной гипермобильности в нестабильность, которая утрачивает способность к обратимости. Развивается регионарный посту- ральный дисбаланс мышц - нарушение тонусосиловых взаимоотношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических мышц).
Различают три степени регионарного постурального дисбаланса мышц (схема 3.2):
I степень — только укорочение или расслабление отдельных мышц региона либо образование в них локальных миодистониче- ски-миодистрофических участков;
II степень — умеренно выраженные укорочение и расслабление мышц-антагонистов;
Ш степень — выраженные укорочение и расслабление соответствующих мышц со своеобразным двигательным стереотипом, чаще неоптимальным.
Указанные патобиомеханические проявления: локальные ФБ, локальная гипермобильность и регионарный постуральный дисбаланс мышц — могут привести к формированию своеобразного динамического стереотипа и проявляются различными клиническими синдромами.
Обездвиженность дистрофически измененного межпозвоночного диска и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают постепенно: вначале наблюдается изменение миостатики, затем — миодинамики. Понятие миостатика включает в себя соотношение статических (позных) и сгатокинемагических рефлексов, осуществляющих поддерживание тела в пространстве при разных позах. Изменения миостатики вызывают изменения миодипамикиь то есть меняется двигательный стереотип (схема 3.3).
Мышечный дисбаланс |
В двигательном стереотипе различают м иоф иксационньгй компонент, который возникает в ОДА с целью ускорения формирования нового адаптированного двигательного стереотипа, а также для стабилизации пораженного ПДС. Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной и локальной,
• Генерализованная миофиксация — это фиксация, которая захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс.
Схема 3.2 |
• Распространенная миофиксация захватывает щейно-груд- ной (верхняя) и пояснично-грудной (нижняя) отдел позвоночника. Для нее характерно распространение мышечно-тон ического с окра-
Схема 3.3
Механизм формирования «большого порочного круга» при синдроме болезненного рефлекторного мышечного спазма
щения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (например, плечевых, тазобедренных).
• Ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС позвоночника. Она также бывает верхней и нижней.
• Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тони- ческими реакциями сегментарных мышц ПДС.
Миофиксация — это симптомокомплекс, который развивается в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов. Миофиксация может купировать раздражение синувертебрального нерва, то есть оздоравливать больного (саногенирующая), иногда она усиливает раздражение рецепторов синувертебрального нерва, то есть усугубляет патогенетические реакции (патогенирувдщая).
Мануальная диагностика
Большое достоинство МТ — возможность направленного, дифференцированного воздействия именно на те сегменты позвоночника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины — индивидуального подхода к каждому больному. Вместе с тем это определяет необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и ОДА в целом с помощью специально разработанных ручных приемов — мануальной диагностики.
В основе мануальной диагностики лежит представление о том, что позвоночник и суставы конечностей составляют единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические особенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов, иннервации и кровоснабжения.
Диагностические приемы МТ
Пальпация
• Поверхностная скользящая пальпация, позволяющая определить поражения ПДС, развившиеся вследствие:
а) местного гипергидроза в зоне очага ирритации (симптом «прилипания пальца»);
б) напряжения кожных покровов в зоне очага ирритации (симптом «стиральной доски»).
• Глубокая скользящая пальпация, позволяющая определить уплотнения и триггерные точки (ТТ).
• Щипковая пальпация — наиболее эффективна для провокации локального судорожного ответа.
• Пальпируемое уплотнение (тугой тяж или узел) - группа уплотненных мышечных волокон, которые ассоциируются с ТТ и выявляются при тактильном обследовании мышц.
• Клещевая пальпация, позволяющая выявить уплотненные тяжи, определить чувствительные точки мышцы. Группу мышечных волокон «прокатывают» между кончиками пальцев.
• Толчковая пальпация суставов (по Cyziax> J 987) проводится в зоне суставов ПДС и используется как скрининг-тест для выявления ФБ.
Растяжение
Главное в этом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении (проявляется как внезапное тестовое сопротивление — симптом «упругого упора»).
Исследование мышечной системы:
• определение мышечной системы по 5-балльной шкале;
• оценка мышечного тонуса;
• выявление степени укорочения мышцы;
• определение миофасциальных ТТ (с помощью пальпации);
• мануальное мышечное тестирование (тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть перемещаемой исследуемыми мышцами части тела, мануальное сопротивление, оказываемое руками врача, с последующей оценкой состояния мышцы).
Исследование суставов — «суставная игра», смысл которой заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинистости в суставе в состоянии крайнего положения, которое достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и т.п. Основа приема — возможность определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции.