Стационарный этап реабилитации больных





Задачи ЛФК:

• предупреждение и устранение осложнений, ограничиваю­щих восстановительные мероприятия;

• нормализация или достижение оптимального для данного бального состояния;

• стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

• формирование адекватной психологической реакции боль­ного;

• формирование такого уровня физической активности боль­ного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж и совершать прогулки до 2-3 км в 2—3 при­ема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Программа физической реабилитации больных с острым ин­фарктом миокарда строится с учетом их принадлежности к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и осложнении — кардиогенного шока, отека легких, тяжелых аритмий.

В основе классификации тяжести состояния больных с инфарк­том миокарда (ИМ) — сочетания основных показателей:

• обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетранс муральны й. трансмуральный или цирку­лярный субэндокардиальный);

• наличие и характер осложнений;


• выраженность коронарной недостаточности, определяюща­яся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стено­кардии или редкие приступы (не более одного раза в сутки); стено­кардия умеренной частоты (приступы стенокардии напряжения до 2—5 раз в сутки); частая стенокардия (стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя).

Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных меропри­ятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на три группы:

1. Редкая экстрасистолия (не более одной в минуту); эктрасис- толия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем инфарк­те миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообра­щения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечнос­тях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

2. Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше Т степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрику­лярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключе­нием желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция води­теля ритма; экстрасистолия частая (более одной в минуту), или по­литоп ная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточ­ность кровообращения НА стадии; синдром Дресслера; гипертони­ческий криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт. ст.).

3. Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состоя­ние клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше Г степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желудочно- кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикар­дия; сочетание двух и более осложнений других групп.

Класс тяжести состояния бальных определяется не столько ха­рактером ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ, несомненно, играет важную роль), сколько сочетанием этого показателя с нали­чием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 5.2).

Таблица 5.2 Характеристика классов тяжести состояния больных с инфарктом миокарда в остром периоде болезни (Д М Аронов. Л.Ф Николаева)
Глубина и обширность Осложнения Коронарная не дос таточиостъ Класс тяжести
ИМ мелкоочаговый Нет или первой группы Стенокардии нет или редкие приступы (без изменений на ЭКГ)
    Стенокардия умеренной частоты II
    Стенокардия частая III
  Наличие одного (любого) осложнения второй группы Her или редкие приступы II
  Стенокардия умеренной частоты III
    Стенокардия частая III
  Наличие любого осложнения третьей группы Независимо от наличия или отсутствия стенокардии IV
ИМ крупноочаговый метра н смурая ьиыи Нет или первой |руппы Нет или редкие приступы II
    Стенокардия умеренной частоты III
    Стенокардия частая IV
  Наличие одного (любого) осложнения второй группы Нет или редкая стенокардия III
  Стенокардия умеренной частоты IV
    Стенокардия частая IV
  Налнн не любого осложнения третьей группы Независимо от наличия или отсутствия стенокардии IV

Продолжение табл. 5.2
ИМ грамемуральный или циркулярный су6эндо«ардиа л ьн ы й Нет или первой группы Нет или редкие приступы III
  Стенокардия умеренной частоты III
    Стенокардия частая IV
  Наличие одного (любого) осложнения второй группы Нет или редкие приступы III
  Стенокардия умеренной частоты или частая IV
  Наличие любого осложнения третьей группы Независимо от наличия или отсутствия стенокардии IV

 

Весь период восстановительного лечения пред усматривает четыре ступени (I- IV) двигательной активности на станионарном (табл. 5.3) и три ступени (V—VII) на саиаюрном лапах реабилта- нин. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепенного их нарашивш-птя каждая ступень условно делится на полступени (всего их 9),

Указанные в табл. 5.3 сроки активизации больных, безуслов­но, ориентировочные I ступень характеризует пребывание больно­го на посгсльном режиме. Физическая активность в объеме полступени «А» разрешается после купирования болевою синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень «5». сохране­ние приступов стенокардии (до 2—4 в сутки): выраженных призна­ков недостаточности кровообращения в видг синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малей­шем движении; большого количества застойных хрипоп в легких; приступов сердечной астмы или отека легких: сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Таблица 5.3
Ступень актив­ности IA Бытовые нагрузки Лечебная гимнастика Двигательный режим постельный. Поворот на бок, движение конечностями Пребывание а постели с приподнятым головным концом 2-3 раза а день по 10 мин Пользование судном День начал^Щ1|1| реабилитации?!^^ в зависимости от класса тяжести
I 1-й II 1-й III 1-й IV ш 1-й
Двигательный режим полупостельный. То же + присаживания 5-10 мин. 2-3 раза в день Комплекс лечебной гимнастики №1 (лежа на спине) Бритье, чистка зубов, умывание 2-й 2-й 2-3-й 2-й
НА Двигательный режим палатный. Тоже + более длительно (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок Комплекс ЛГ№1 (лежа на спине) 3-4-й Но КС 5-6-й +е ране фор ми ронарн на 6-7-й е чем нг эоватьс ый зубе ЭКГ 7-8-й 1чнет я Ц т
Двигательный режим палатный. То же + ходьба по палате. Прием пищи сидя за столом. Комплекс ЛГ №2 (сидя, индивидуально) 4-5*-й 6-7*-й 7-8*-й 9-Ю*-й
II1A Двигательный режим свободный. Тоже + бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений Ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема. Комплекс ЛГ №2 (сидя, индивидуально) 6-10*-й 8-13*-й 9-15*-й Инди­виду­ально
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном зтапе реабилитации

 

Продолжение табл. 5.3
ШБ Двигательный режим свободный. Прогулки по коридору без ограничений. Освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы Полное самообслуживание. Душ. Комплекс ЛГ №3 {сидя и стоя, групповые занятия в ^слабой» группе) 11-1541 14-16*-й 16-1841 Инди­виду­ально
IVA То же + ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту, расстояние 500-600 м. Комплекс ЛГ №4 (сидя и стоя, групповые занятия в «сильной» группе 16-204! 17-20*-й 19-2 Г-й Инди­виду­ально
IVB То же + ходьба по улице на расстояние 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов в минуту в 2 приема. Комплекс ЛГ №4 в «сильной» группе 21-26*-й 21-30*-й 22-324Т Инди­виду­ально
IVB То же + ходьба по улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в минуту в оптимальном для больного темпе Комплекс ЛГ №4 в «сильной» группе. Велоэргометрия до 30-го дня 31-45-й 33-45-й Инди­виду­ально

 

Примечание: * У больных 60 лет и старше, иди страдавших до ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или уже перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2—3 дня.

Лечебная гимнастика №1 проводится на постельном и полу­постельном двигательных режимах и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия индивидуальные; цель — борьба с типокинезией, продолжитель­ность 10—12 мин. В первые дни заболевания ЛГ является важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении часто­ты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

II ступень включает объем физической активности больного в период палатного режима (см. табл. 5.3). Эта ступень активное- та разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формиро­ваться «коронарный* зубец «Г». Назначается комплекс лечебной гимнастики №2, который также проводится индивидуально. Основная цель — предупреждение гиподинамии, щадящая трени­ровка кардиореспираторной системы, подготовка больного к сво­бодной ходьбе, подъему по лестнице.

Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не воз­никало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появилось признаков расширения зон инфарцирования; не наблюдалось тяжелых повтор­ных приступов стенокардии; стабилизировалось артериальное давле­ние. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

Ш ступень включает объем физической активности больного в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообра­щения (IIA стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса—Стокса—Морганьи или кол- лаптоидньгми состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ №3 — подготовка больного к дозирован­ной тренировочной ходьбе и полному самообслуживанию. Продол­жительность занятия 20 мин, исходные положения — сидя и стоя; темп выполнения упражнений медленный, с постепенным перехо­дом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоя­тельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде УГГ.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контро­лем телемониторирования, дающего возможность выявить не толь­ко реакцию частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

IV ступень назначается больным при появлении на электрокар­диограмме (ЭКГ) тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда. При формировании аневризмы сердца этот ЭКГ-признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения 1ГБ стадии и выше, нарушения атриовентрикуляр- ной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень — последняя для стационарного этапа - предусмат­ривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных с ИМ. Первый выход на улицу: ходьба в темпе 70—80 шагов/мин — 500—900 м в 1— 2 приема. Важна не только реакция больного на нагрузку, но и погодные условия (сильный мороз, дождь и ветреная погода для прогулок не подходят).

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ №4. Цель — подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только за счет увеличения числа повторений и ускорения темпа движений, по и усложнения отдельных упраж­нений специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и т.п.). ЧСС на высоте нагрузки может до­стигать J20— 130 уд/мин, то есть оказывать тренирующее воздей­ствие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени «Б»> и «В» отличаются от подступени «А» наращива­нием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80—90 шагов/мин, по 1—1,5 км два раза вдень).

В комплексе Л Г №4 увеличивается число повторений упражне­ний, но сохраняются прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и вы­бора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования проводят простые по выполнению, но высокоинформативные, малонагрузочные функциональные пробы: гест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce [Лобов А. Н., 2004].

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного с острым ИМ применяют:

» физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МП К, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. лежа, сидя, двигательные режимы 1а, 16, 2а, 26.

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. стоя, при осложненном течении — двигательный режим За; при неосложнен- ном — постепенное увеличение интенсивности физических нагру­зок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмакси­мальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопока­заний больным проводят велоэргометрическую пробу (ВЭТТ) с целью более дифференцированного построения программ реа­билитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больному противопоказана велоэр- гометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контро­лем телемониторирования, которая позволяет определить индиви­дуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие- либо существенные осложнения и состояние больного ухудшает­ся, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активиза­ции, не прекращая полностью мероприятий по физической реаби­литации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных с ИМ колебаний конечной части желудочкового ком­плекса ЭКГ).

Приведенные сроки расширения двигательного режима ориен­тировочны, в каждом конкретном случае вопрос о режиме активно­сти необходимо решать индивидуально, с учетом не только клини­ческих и лабораюрных данных, но и реакции больного на расшире­ние режима, а также его психологического статуса.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, осо­бенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного, инфор­мативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение час­тоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД.

При правильной активизации больных с ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в пер­вые 3 мин после нее — не более чем на 20 ударов, дыхания — не более чем на 6—9 в минуту; повышение систолического давле­ния — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходными) или урежение пульса на 10 уд/мин, сниже­ние АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции. На ранних этапах активности клинические методы допол­няются электрокардиографическим мониторированием или теле- м ониторированием ЭКГ.





Читайте также:
Образцы сочинений-рассуждений по русскому языку: Я думаю, что счастье – это чувство и состояние полного...
Расчет длины развертки детали: Рассмотрим ситуацию, которая нередко возникает на...
Экономика как подсистема общества: Может ли общество развиваться без экономики? Как побороть бедность и добиться...
Методы цитологических исследований: Одним из первых создателей микроскопа был...

Рекомендуемые страницы:



Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда...

Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.016 с.