В настоящее время реабилитация больных с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.
Больные с ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти три этапа реабилитации: стационарный, включая кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный.
Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты; продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.
При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на I—2-е сутки после one- рации и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного при неосложненной интраопераци- онной и ближайшей послеоперационной фазах — один из основных цринципов реабилитации у данной категории больных, поскольку ортостати ческая гипокинезия и тахикардия — наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.
В послеоперационном периоде больной находится в кардиохи- рургическом отделении 10—14 дней (до снятия послеоперационных швов), затем переводится в реабилитационное отделение стационарного этапа, где в полном объеме осуществляется весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. В реабилитационном отделении производятся подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реабилитации (по показаниям), происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. На 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится подбор индивидуальной тренирующей нагрузки на основании результатов спировелоэргометрической пробы (СВЭП).
Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3—4 нед.
Абсолютные противопоказания к проведению активного курса физической реабилитации:
■ стенокардия IV функционального класса (по NYHA);
■ выраженный послеоперационный перикардит; \ ■ сердечная недостаточность ПБ—III стадии;
■ симптоматическая или эссенциальная гипертензия при 200/120 мм рт. ст.;
■ неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;
■ нарушения ритма сердца: экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (а-в-блокады II—III степени);
• тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;
■ атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;
■ атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей НБ—III стадии;
• выраженный диастаз грудины (противопоказание к выполнению физических упражнений для верхних конечностей).
Таблица 5.10
Группа физической активности и энергетическая стоимость физических нагрузок у больных после операции АКШ
Группа физической активности | Физическая работоспособность, Вт/кг | Уровень физической работоспособности % от показателя здоровых лиц | Энергозатраты при СВЭП, ккал/мин | 1 Уровень тренирующей нагрузки по ПАНО, % | Средний рекомендуемый уровень энергозатрат, юсал/сут |
1-я | 2 и более | 12,1 | 90-80 81,5-5,2 | ||
2-я | 1,9-1,6 | 90-80 | 9,6 | 80-50 | |
66,2-11,7 | |||||
3-я | 1,5-1,1 | 75-55 | 8,7 | 100-40 63,5-12,1 | |
4-я | 1,0-0,5 | 50-25 | 5,5 | 100-33 60,6-10,1 |
В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений, входящих в комплекс лечебной гимнастики, и в меньшей мере — за счет увеличения их интенсивности. В каждое тренировочное занятие включаются:
• лечебная гимнастика (15—20 мин);
• тренировка на велоэргометре (20—30 мин);
• аутогенная тренировка (10 мин).
Продолжительность одного занятия — 45—60 мин. Занятия проводятся ежедневно в течение 24—30 дней.
Для количественного определения физической работоспособности и оценки кислородно-транспортной системы организма, а также подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и при физической нагрузке на аппарате, определяющем параметры внешнего дыхания. На основании результатов СВЭП, длительного клинического наблюдения и инструментального контроля разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АК1П {Маликов Б.Е., Петрунина Л.В., 1996\ с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий в зависимости от уровня физической работоспособности (табл. 5.10).
Больным различных групп физической активности после операции АКШ рекомендован оптимальный уровень энергозатрат в зависимости от вида физических нагрузок (табл. 5.11).
I ккал=4,1868 кДж
Лечебная гимнастика
Процедура Л Г строится на основании энергетических затрат в зависимости от физической работоспособности (группы физической активности) и клинического состояния больного после операции.
Задачи Л Г:
• профилактика кардиореслираторных осложнений;
• профилактика развития спаек;
• профилактика нарушений осанки;
■ постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам;
• повышение психоэмоционального статуса больного.
Занятия ЛГ можно проводить индивидуально и групповым
методом, один раз в день, продолжительность — 15-20 мин.
Таблица 5. J1
|
В процедуре Л Г широко используются:
• дыхательные упражнения статического и динамического характера:
• диафрагмальное дыхание;
• упражнения на расслаблен не скелетной мускулатуры;
• корригирующие упражнения;
• упражнения па координацию и равновесие:
• упражнении на тренировку силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с гимнастическими предметами
(мячи, палки).
Тренировка на велоэргометре
Цель тренировок:
• повышение физической работоспособной!и за счет увеличения коронарного резерва;
• улучшение функционального состояния ССС за счет следующих факторов:
Энергетическая стоимость физических нагрузок, включенных в программу физической реабилитации |
- повышение коронарного и периферического кровотока;
«повышение сократительной способности миокарда; ■ нормализация сосудистого тонуса; - активизация противосвертываюших систем крови;
• нормализация деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы;
• стимуляция обмена веществ путем повышения окислительно-восстановительных реакций и энергозатрат;
■ нормализация жирового и углеводного обмена;
■ нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта;
• устранение мышечного дисбаланса.
Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов.
I этап (5—6 тренировок): после 5-минутной разминки больные в течение 5 мин выполняют нагрузку, равную 25 Вт, затем увеличивают ее на 25 Вт. Увеличение нагрузки продолжается до появления тренировочного пульса. Снижение нагрузки происходит так же постепенно. Эффективное рабочее время — 20—30 мин.
II этап (8—J 0 тренировок): постепенно увеличивается время тренирующей нагрузки: 5-минутная разминка, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 минута отдых; 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 минута отдыха и т.д. Время тренирующей нагрузки — 20 мин.
Щ этап (5—6 тренировок): время тренирующей нагрузки постепенно увеличивается до 10 мин с интервалом отдыха I мин. Время тренирующей нагрузки — 20—30 мин.
IV этап (6—8 тренировок): увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.
Дозированная ходьба
Ходьба - первоочередной режим аэробной активности пациента, оказывающий влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ко времени выписки из хирургического отделения бальной проходит по коридору 200—400 м в течение 10 мин со скоростью 70—80 шагов/мин, или 2—3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и время ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит
25—30 мин со скоростью 90—100 шагов/мин (3—6 км). Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:
0t029X+01I24Y+72i212,
где X (Вт/мин) — пороговая или субмаксимальная нагрузка; Y — частота сердечных сокращений.
Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет мышцу сердца, улучшает кровообращение, дыхание и приводит к повышению физической работоспособности. Считается, что 20—30 мин ежедневных занятий ходьбой в адекватном режиме двигательной активности позволяют поддерживать достаточную физическую работоспособность организма.
Дозированные подъемы на ступеньки лестницы
Все пациенты сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице. Темп м продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности (табл. 5 J 2).
Таблица 5. 12
Группы физической активности, рекомендуемые темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема
на лестницу
Группа физической активности | Физическая работоспособность {Вт/кг) | Дозированная ходьба | Дозированные подъемы на лестницы | ||
км/день | темп | число этажей | темпе минуту | ||
1-я | 2 и более | 5-6 | 90-100 | 4-5 | |
2-я | 1,9-1,6 | 4-5 | 80-90 | 3-4 | |
3-я | 1,5-1(1 | 3-4 | 70-80 | 2-3 | |
1,0-0,5 | 1-2 | 60-70 | 1-1,5 |
По окончании курса лечения в отделении реабилитации больной, имея индивидуально подобранный тренировочный режим и получив соответствующие рекомендации, переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — 24 дня.
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно- профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании рекомендаций, подобранных в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами-кардиологами гю месту жительства пациента. Физический аспект реабилитации должен проходить в условиях специализированного отделения восстановительного лечения в поликлинике, лечебно-физкультурном диспансере или «коронарном клубе>> под наблюдением специалистов — кардиолога и реабилитолога.
Наблюдение за оперированным больным должно проводиться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной системы достигаются у больных с неосложненным течением заболевания в сроки 4—6 мес.
Глава 6