Реабилитация больных с ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

В настоящее время реабилитация больных с ишемической бо­лезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтиро­вания (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.

Больные с ишемической болезнью сердца, перенесшие опера­цию АКШ, должны пройти три этапа реабилитации: стационарный, включая кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный.

Стационарный этап начинается с дооперационной подготов­ки больных, включающей медикаментозный, физический и психо­логический аспекты; продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилиза­цию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.

При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на I—2-е сутки после one- рации и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного при неосложненной интраопераци- онной и ближайшей послеоперационной фазах — один из основных цринципов реабилитации у данной категории больных, поскольку ортостати ческая гипокинезия и тахикардия — наиболее распростра­ненные осложнения длительной гипокинезии.

В послеоперационном периоде больной находится в кардиохи- рургическом отделении 10—14 дней (до снятия послеоперационных швов), затем переводится в реабилитационное отделение стацио­нарного этапа, где в полном объеме осуществляется весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. В реабилитационном отделении производятся подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реабилитации (по показаниям), происходит формирование соци­ально-бытовых и социально-трудовых навыков. На 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится под­бор индивидуальной тренирующей нагрузки на основании резуль­татов спировелоэргометрической пробы (СВЭП).

Продолжительность пребывания больного в отделении реаби­литации определяется его клиническим состоянием и составляет 3—4 нед.

Абсолютные противопоказания к проведению активного курса физической реабилитации:

■ стенокардия IV функционального класса (по NYHA);

■ выраженный послеоперационный перикардит; \ ■ сердечная недостаточность ПБ—III стадии;

■ симптоматическая или эссенциальная гипертензия при 200/120 мм рт. ст.;

■ неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;

■ нарушения ритма сердца: экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (а-в-блокады II—III степени);

• тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различ­ных органов и систем;

■ атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анам­незе;

■ атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечнос­тей с ишемией нижних конечностей НБ—III стадии;

• выраженный диастаз грудины (противопоказание к выпол­нению физических упражнений для верхних конечностей).

Таблица 5.10

Группа физической активности и энергетическая стоимость физических нагрузок у больных после операции АКШ

В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и про­должительности упражнений, входящих в комплекс лечебной гим­настики, и в меньшей мере — за счет увеличения их интенсивности. В каждое тренировочное занятие включаются:

• лечебная гимнастика (15—20 мин);

• тренировка на велоэргометре (20—30 мин);

• аутогенная тренировка (10 мин).

Продолжительность одного занятия — 45—60 мин. Занятия про­водятся ежедневно в течение 24—30 дней.

Для количественного определения физической работоспособ­ности и оценки кислородно-транспортной системы организма, а также подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и при физической нагрузке на аппарате, определяющем параметры внешнего дыхания. На основании результатов СВЭП, длительного клинического наблюде­ния и инструментального контроля разработаны градации физиче­ской активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АК1П {Маликов Б.Е., Петрунина Л.В., 1996\ с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий в зависимости от уровня физической работоспособ­ности (табл. 5.10).

Больным различных групп физической активности после опе­рации АКШ рекомендован оптимальный уровень энергозатрат в зависимости от вида физических нагрузок (табл. 5.11).

I ккал=4,1868 кДж

Лечебная гимнастика

Процедура Л Г строится на основании энергетических затрат в зависимости от физической работоспособности (группы физиче­ской активности) и клинического состояния больного после операции.

Задачи Л Г:

• профилактика кардиореслираторных осложнений;

• профилактика развития спаек;

• профилактика нарушений осанки;

■ постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к воз­растающим физическим нагрузкам;

• повышение психоэмоционального статуса больного.

Занятия ЛГ можно проводить индивидуально и групповым

методом, один раз в день, продолжительность — 15-20 мин.

В процедуре Л Г широко используются:

• дыхательные упражнения статического и динамического характера:

• диафрагмальное дыхание;

• упражнения на расслаблен не скелетной мускулатуры;

• корригирующие упражнения;

• упражнения па координацию и равновесие:

• упражнении на тренировку силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с гимнастическими предметами

(мячи, палки).

Тренировка на велоэргометре

Цель тренировок:

• повышение физической работоспособной!и за счет увеличе­ния коронарного резерва;

• улучшение функционального состояния ССС за счет следу­ющих факторов:

- повышение коронарного и периферического кровотока;

«повышение сократительной способности миокарда; ■ нормализация сосудистого тонуса; - активизация противосвертываюших систем крови;

• нормализация деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы;

• стимуляция обмена веществ путем повышения окислитель­но-восстановительных реакций и энергозатрат;

■ нормализация жирового и углеводного обмена;

■ нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта;

• устранение мышечного дисбаланса.

Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов.

I этап (5—6 тренировок): после 5-минутной разминки больные в течение 5 мин выполняют нагрузку, равную 25 Вт, затем увеличи­вают ее на 25 Вт. Увеличение нагрузки продолжается до появления тренировочного пульса. Снижение нагрузки происходит так же постепенно. Эффективное рабочее время — 20—30 мин.

II этап (8—J 0 тренировок): постепенно увеличивается время тренирующей нагрузки: 5-минутная разминка, 5-минутная трени­рующая нагрузка, 1 минута отдых; 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 минута отдыха и т.д. Время тренирующей нагрузки — 20 мин.

Щ этап (5—6 тренировок): время тренирующей нагрузки посте­пенно увеличивается до 10 мин с интервалом отдыха I мин. Время тренирующей нагрузки — 20—30 мин.

IV этап (6—8 тренировок): увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижени­ем нагрузки.

Дозированная ходьба

Ходьба - первоочередной режим аэробной активности пациен­та, оказывающий влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ко времени выписки из хирургического отделения бальной проходит по коридору 200—400 м в течение 10 мин со скоростью 70—80 шагов/мин, или 2—3 км/ч. После прове­дения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, вы­явлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и время ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит

25—30 мин со скоростью 90—100 шагов/мин (3—6 км). Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:

0_t029X+0₁I24Y+72_i212,

где X (Вт/мин) — пороговая или субмаксимальная нагрузка; Y — частота сердечных сокращений.

Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет мышцу сердца, улучшает кровообращение, дыхание и приводит к повышению физической работоспособности. Счита­ется, что 20—30 мин ежедневных занятий ходьбой в адекватном режиме двигательной активности позволяют поддерживать доста­точную физическую работоспособность организма.

Дозированные подъемы на ступеньки лестницы

Все пациенты сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице. Темп м продолжительность ходьбы и подъема на ступень­ки лестницы зависят от группы физической активности (табл. 5 J 2).

Таблица 5. 12

Группы физической активности, рекомендуемые темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема

на лестницу

По окончании курса лечения в отделении реабилитации боль­ной, имея индивидуально подобранный тренировочный режим и получив соответствующие рекомендации, переводится в санато­рий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — 24 дня.

На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно- профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании рекомендаций, подобранных в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врача­ми-кардиологами гю месту жительства пациента. Физический аспект реабилитации должен проходить в условиях специализиро­ванного отделения восстановительного лечения в поликлинике, лечебно-физкультурном диспансере или «коронарном клубе>> под наблюдением специалистов — кардиолога и реабилитолога.

Наблюдение за оперированным больным должно проводиться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной систе­мы достигаются у больных с неосложненным течением заболевания в сроки 4—6 мес.

Глава 6