Средства ЛФК после оперативных вмешательств на легких

Успех хирургического лечения зависит не только от правильно проведенных наркоза и операции, но и от правильной оценки ис­ходного состояния больного, тяжести функциональных изменений, вызванных хирургическим заболеванием, то есть тех физиологичес­ких расстройств и биохимических нарушений, которые наступают вследствие патологического процесса.

Любая острая патология органов трудной клетки оказывает на человека серьезное агрессивное воздействие, сопровождаясь боле­вым синдромом, гиповолемией, существенными сдвигами во всех видах обмена веществ. Воздействие на организм острого хирургиче­ского заболевания вызывает не только местные изменения в очаге поражения, но и общие расстройства. Они особенно выражены, ко­гда агрессия (заболевание) более интенсивна и длительна. Разнооб­разие и сложность задач современного хирургического лечения тре­буют тщательно продуманного послеоперационного ведения боль­ных, обеспечивающего наилучший результат операции и наимень­шую опасность осложнений. Положительная роль в комплексном лечении отводится ЛФК.

При назначении больному ЛФК общая нагрузка должна соответ­ствовать особенностям клинической картины заболевания, тем более после операции, его общему функциональному состоянию и приспо­собленности к физическим нагрузкам. Для больных хирургического профиля предусмотрены следующие двигательные режимы:

• предоперационный период, направленный прежде всего на обеспечение общетонизирующего воздействия;

• послеоперационный период: а) ранний — наступает непо­средственно после операции и продолжается до подъема больного с постели; б) поздний — охватывает время с момента подъема больного на ноги до выписки его из стационара; в) отдаленный — с момента выписки больного из стационара до полного восстанов­ления его трудоспособности.

Предоперационный период

Общие задачи ЛФК: уменьшение интоксикации организма, повышение его защитных сил, психоэмоционального тонуса, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Частные задачи ЛФК: обучение диафрагмальному типу дыхания, овладение приемами безболезненного откашливания и упражнениями раннего послеоперационного периода.

Противопоказания к назначению ЛФК: наличие в анамнезе незадолго до поступления в стационар кровотечения; легочное кро­вотечение; высокая температурная реакция, обусловленная инток­сикацией организма; выраженная сердечно-сосудистая недостаточ­ность; инфаркт миокарда или легкого в остром периоде.

Средства и формы ЛФК. С первых дней с целью снижения интоксикации в занятиях ЛГ слелует широко применять динамиче­ские дыхательные упражнения, улучшающие функцию внешнего дыхания, общеразвиваюшие, а также упражнения, способствующие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообща­ющихся с бронхами, от гнойного содержимого.

Дренирующие упражнения, составляющие до 70% всех упраж­нений, можно сгруппировать следующим образом:

• упражнения, связанные с поворотами туловища (способ­ствуют отслойке мокроты);

• упражнения, повышающие внутрибрюшное давление (спо­собствуют оттоку мокроты из нижних отделов легких).

После выполнения данных упражнений больному следует при­нять положение для постурального дренажа. Дренирующие упражне­ния и положения для постурального дренажа подбирают индивиду­ально, с учетом локализации патологического процесса в легких.

В этом периоде необходимо уделять внимание воспитанию у больных диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Такое дыхание облегчает опорожнение бронхов от мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы, содействует растягиванию плевральных спаек на стороне пораженного легкого и увеличивает дыхательные резервы другого легкого. Рекомендуют также проводить эти упражнения с легким отягощением (мешочки с ггеском массой от 0,5 до 1,0-1,5 кг, положенные на верхний квад­рант живота).

Обшеразвивающие упражнения (динамического характера) за счет механизмов стимулирующего и трофического действия позволяют повысить защитные силы организма больного, нормали­зовать его реактивность.

Занятия ЛГ проводят малогрупповым методом три раза в тече­ние дня. Целесообразно использовать утреннюю гимнастику и до­зированную ходьбу в пределах отделения. Рекомендуют массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания и растирания), кото­рые оказывают успокаивающее воздействие на больного, усилива­ют компенсаторный эффект обшеразвивающих и дыхательных упражнений.

Послеоперационный период

Процесс компенсации после операций на легких развивается в основном по трем направлениям: компенсация нарушенных функций газообмена, компенсация нарушенных координирован­ных взаимоотношений в системе дыхательного центра и компенса­ция нарушенных координационных соотношений в системе крово­обращения.

В послеоперационном периоде выделяют фазы компенсации,, различающиеся степенью функциональной активности физиологи­ческих систем организма, характером и объемом использования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует определен­ный двигательный режим (В.В. Клапчук).

• В фазе перестройки и формирования временных приспосо­бительных компенсаторных реакций в различных функциональных системах организма (первые часы после операции) режим строгий постельный.

• В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсатор­ных реакций временного характера (1—3-й сутки после операции) режим постельный*

• В фазе неустойчивой стабилизации, межсистемной интегра­ции механизмов компенсаторных приспособлений (4—6-е сутки) режим палатный.

• В фазе становления отдельных звеньев постоянной компен­сации (8—14-е сутки) режим свободный.

• В фазе локализации и закрепления компенсаторных реак­ций, перехода на постоянную компенсацию (14—30-е сутки) режим щадяще-тренирующий.

• В фазе приближения к окончательному приспособительно­му эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го по 3—4-й месяцы после операции) режим тренирующий.

• В фазе завершения процесса компенсации, достижения максимального приспособительного эффекта, прекращения даль­нейшего нарастания компенсаторных процессов (с 3—4-го по 5—7-й месяцы после операции) режим интенсивно-тренирующий.

Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией, так как при ее вскрытии хирургу прихо­дится рассекать различные группы мышц, производить резекцию одного или нескольких ребер^ манипулировать вблизи рецептивных полей (корень легкого, аорта, средостение, перикард). Во время операции на летком происходит значительная перестройка регио­нарного кровотока и микроциркуляции, обусловленная децентра­лизацией кровообращения под влиянием компонентов анестезии и рефлекторных воздействий. Постоянный поток афферентных импульсов, поступающих во время операции в ЦНС из зоны трав­мированных тканей, вызывает у больных безусловно-рефлекторные реакции: часто — поверхностное дыхание, снижение экскурсии грудной клетки, резкое уменьшение двигательной активности и др. При длительном постельном режиме у больного под тяжестью тела сдавливаются венозные сплетения, нарушаются питание венозных стенок и целостность эндотелия, что приводит к застойным явлени­ям в сосудах нижних конечностей, малого таза, брюшной полости и легких. Все это в сочетании с повышенной вязкостью крови обуславливает высокую частоту тромбозов,, особенно у больных гтожилого и старшего возраста.

В позднем послеоперационном периоде вследствие снижения репаративно-регеиеративных способностей организма могут воз­никать несостоятельность швов полых органов, расхождение краев раны. Происходят процессы облитерации плевральной полости и развитие фиброторакса, формирование новых топографоанато- мических взаимоотношений органов грудной клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы). При этом создается наибольшая угроза возникновения тяжелых осложнений (эмпиема плевры, бронхиальные свиши, резкое смещение органов средосте­ния и др.).

Ранний послеоперационный период

Задачи ЛФК: профилактика осложнений (тромбозы, парез кишечника и др.), улучшение оттока жидкости через дренаж, а при частичной резекции легкого — расправление оставшейся доли, нор­мализация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилак­тика тугоподвижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки, адаптация больного к возрастающей физической нагрузке.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состо­яние больного, обусловленное послеоперационным шоком, нару­шением или остановкой сердечной деятельности, воздушной эмбо­лией, внутренним кровотечением, значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; острая сердечная недостаточ­ность; значительное смещение средостения; спонтанный пневмо­торакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая темпе­ратура тела (38-39 °С).

Средства и формы ЛФК. Через 2—4 ч после операции назнача­ют ЛГ. Положение больного — лежа на спине на функциональной кровати. Для профилактики ателектазов и застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты. При этом область послеопе­рационного рубца методисту следует фиксировать руками, что дела­ет откашливание менее болезненным.

В занятия ЛГ включают статические дыхательные упражнения (в течение первых дней желательно использовать диафрагмальный тип дыхания), общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей, обеспечивающие улучшение периферическо­го кровообращения.

На следующий день после операции с целью профилактики развития послеоперационных деформаций грудной клетки и плече­вого пояса к ранее выполнявшимся дыхательным упражнениямдо- бавляют активные движения рук в плечевых суставах (с помощью методиста, с самопомощью и самостоятельно), активные повороты туловища, попеременное сгибание и разгибание ног в облегченных условиях. В конце занятия больного постепенно присаживают на постели, увеличивая угол головного конца на 15—25".

При проведении занятий ЛГ необходимо следить за положени­ем больного в постели (оно должно быть удобным и правильным), а завершать занятия — коррекцией положением (больной должен лежать в постели ровно, не отклоняя туловище и голову в опериро­ванную сторону).

Назначают массаж мышц шеи, конечностей и грудной клетки с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и поколачивания, обходя при этом область хирургического вмеша­тельства.

После извлечения дренажей из плевральной полости больным разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в преде­лах палаты, а затем и отделения.

Поздний послеоперационный период

Задачи ЛФК: профилактика поздних послеоперационных ос­ложнений, улучшение функционального состояния сердечно-сосуди­стой и дыхательной систем, восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе (на оперированной сто­роне), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации к бытовым нагрузкам.

Средства и формы ЛФК В течение нескольких дней после подъема с постели до 50% всех упражнений больному следует выполнять в исходных положениях лежа и сидя. В комплексы Л Г помимо диафрагмального включают грудное и полное дыхание, но по сравнению с предыдущим режимом их число уменьшают в связи с тонизирующим влиянием общеразвивающих упражнений. В этот период следует обращать внимание больного на необходимость поддержания правильного положения тела (осанки) не только в постели, но и при ходьбе.

Больные занимаются физическими упражнениями в гимнасти­ческом зале малогрупповым или групповым методами (до 20 мин).

Отдаленный послеоперационный период

Задачи ЛФК: увеличение функциональных резервов основных физиологических систем организма больного и защитно-восстано­вительной регуляции, адаптация к физической нагрузке професси­онального характера.

Средства и формы ЛФК. Больные занимаются утренней гимнастикой в течение 15-20 мин. В комплексе ЛГ увеличиваются количество и сложность упражнений: включаются упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами, с отяго­щением и сопротивлением, выполняемые в исходных положениях стоя и сидя. Дыхательные и обшеразвивающие упражнения череду­ют в соотношении 1:3. Продолжительность процедуры Л Г возраста­ет до 25—30 мин.

Глава 7