Вмешательств на органах брюшной полости





При хирургических вмешательствах на органах брюшной поло­сти необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической патологией брюшной полости идут на операцию с гемодинамичес- кими и метаболическими нарушениями в результате гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недостаточности, интокси­кации, при запущенных механизмах адаптационного синдрома. Дополнительная травма в виде операции может привести к еще большим, а порой необратимым изменениям в жизненно важных органах, небезразличных к воздействию наркотических средств.

Для защиты больного от нового стресса (при операции) необхо­дима рациональная предоперационная подготовка: устранение грубых нарушений гемодинамики, водно-электролитных сдвигов и КОС. Операция должна проводиться на фоне адекватной анесте­зиологической защиты организма от травмы, с достаточной блока­дой болевой чувствительности, нейровегетативной блокадой, кото­рая способна создать условия для поддержания гомеостаза.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде: повышение пси­хоэмоционального тонуса больного, улучшение функционального состояния ССС, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, обучение упражнениям раннего послеоперационного периода.

ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием.



 

Рмс. 7.5. Самомассаж.

высокой температурной реакции (38—39 ftC), стойком болевом син­дроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения.

ЛГ назначается с первых дней поступления больного в стацио­нар. С целью общетонизирующего влияния физических упражне­ний на организм в занятия ЛГ включают упражнения (динамичес­кого и статического характера) для мелких и средних мышечных групп конечностей. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. Происходящее в ходе занятий ЛГ периодическое повышение и понижение внутрибрюш­ного давления осуществляет «массаж» органов брюшной полости, способствует нормализации тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди. Внутрибрюшное давление наиболее значительно меняется при наклонах и поворотах туловища, движениях ногами с прибли­жением бедра к животу, а также при чередовании сокращения и расслабления мышц брюшного пресса. Эти упражнения ускоряют и увеличивают выделение пузырной желчи. При выраженных болях выполнение упражнений противопоказано.

Для оттока желчи оптимально и.п. лежа на левом боку, так как оно обеспечивает перемещение желчи под действием силы тяжести к шейке пузыря и по пузырному протоку. Положение лежа на правом боку не способствует поступлению желчи в желч­ный пузырь и ее движению по пузырному протоку. Однако при этом увеличивается подвижность правого купола диафрагмы, компенсирующая возникающее ограничение реберного дыхания в правой половине грудной клетки. В этом положении особенно целесообразно включать дыхание диафрагмального типа (В.К. Добровольский).

В ходе занятий осваивают также методические приемы, кото­рые будут применяться сразу после операции: откашливание с фик­сацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и ниж­них отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц про­межности, напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводят 1—2 раза в день индивидуальным или малогруп­повым методами.

В «послеоперационной болезни» различают три стадии

(Р. Лериш): катаболическую, переходную и анаболическую.

Послеоперационный период. Катаболическая стадия систем­ной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней (ранний послеоперационный пери­од) в зависимости от характера патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта стадия затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации включается ССС в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы. Чаще АД держится на уровне, обычном для больного или немного выше. ЧСС увеличивается на 20—30% от исходного, но ударный объем при этом немного снижается за счет уменьшения диастолического на­полнения. Меняется периферическое кровообращение вследствие различной степени вазоконстрикции и снижения периферического кровотока. Появляется бледность кожных покровов, периферичес­кая кожная температура снижается.

Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосудистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести операци­онной травмы, несмотря на то что операция проводится под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпатическую стимуля­цию приводит к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, метабо­лическому ацидозу и как следствие — к водно-электролитным нару­шениям в результате дисфункции калий-натриевого насоса. Всё это провоцирует выход в ткани жидкой части крови, гиповолемшо и нарушение реологических свойств крови, вследствие чего может наступить декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных водно- электролитных нарушений быстро становятся причиной серьезных нарушений гемодинамики.

После операций на органах брюшной полости амплитуда дыха­тельных движений снижается из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения наркотических анальгетиков с централь­ным угнетением дыхания. ЖЕЛ у больных снижается почти наполо­вину, экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит в норму лишь к 4—5-му дню после операции. При закупорке больших брон­хов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией возникает послеоперационный ателектаз. В этих случаях возможны инфекционные осложнения. Не менее вероятна и углубляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в результате значительного патологического шунтиро­вания крови.

Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить раз­личными причинами, прежде всего высокой активностью симпатической нервной системы, выраженными сдвигами водно- электролитного баланса, особенно гипокалиемией, гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке кишки, снижени­ем запасов гликогена в гладкой мускулатуре кишечной трубки.

При хирургической патологии органов брюшной полости зна­чительному токсическому воздействию подвергается печень ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндотоксинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие наркотических веществ, применяемых во время операции. Всё это приводит к сни­жению функциональной активности печени, что проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и увеличением желчеобразовательной функции, особенно выраженной у бальных с патологией печени.

Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде: профи­лактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, ато­ния кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механиз­ма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного,

ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудис­той недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма.

Режим строго постельный. Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавлива­ют в 1-е сутки после аппендэкгомии (перфоративная и гангреноз­ная формы), операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации; в 1-2-е сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, холецистэктомии, операций на кишечнике, one- раций, сопровождающихся значительной кровопотерей, у ослаб­ленных больных.

В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамичес­кие упражнения для дистальных отделов конечностей.

Режим постельный. Положения больного — лежа, полусидя, сидя.

Широко используются упражнения для всех суставов и мышеч­ных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статическо­го и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3—5 мин с приемами поглаживания, растирания и легкой вибрации, поворотами туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза в день). На 2-3-й день после операции необходимо использовать диафрагмальное дыхание (по 3—5 раз через каждые 15—20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назнача­ют упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаб­лении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. ЛГ проводится 3—4 раза в день по 5—7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

В позднем послеоперационном периоде симпатоадреналовая активность нормализуется, снижается интенсивность белково- жирового катаболизма. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, норма­лизуется работа пищеварительного тракта, то есть начинается пере­ходная стадия постагрессивной реакции, которая наступает в сред­нем чер ез 3—7 дней и бы вает четко выражена в пери од выздоровления больного.

Задачи Л Г в позднем послеоперационном периоде: восстанов­ление жизненно важных функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем к возрастающей физической нагрузке.

Палатный режим. Больной пребывает в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельно ходит в пределах пала­ты и отделения.

В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и дина­мического характера и упражнения для мыши туловища (в том чис­ле брюшного пресса), которые больной выполняет в исходных положениях лежа и сидя. Длительность занятия — от 7 до 12 мин 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методами. Реко­мендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, мало­подвижные игры.

Свободный режим. Основная задача — адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспо­собности.

Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогруппо­вым или групповым методом 15—20 мин. Широко используются уп­ражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнасти­ческими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнасти­ческой стенки, которые больной выполняет в исходных положени­ях сидя и стоя.

Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и ви­брации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больных обу­чают приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирание, обливание, солнечные ванны (5-10 мин).

В отдаленном послеоперационном периоде (к 3—4-й неделе переходная фаза постепенно сменяется анаболической) выздорав­ливающий организм переходит на новый функциональный уро­вень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетатив­ных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпа­тической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анабо­лических гормонов.

Задачи ЛГ: адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке, полное восстановле­ние трудоспособности больного.

После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия ЯГ в условиях поликлиники или санатория.

Широко используют физические упражнения, оказывающие обще­тонизирующее влияние на различные системы организма: для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики реци­дива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, выработки правильной осанки, упражнения корри­гирующие и на координацию движений, нормализующие динами­ческий стереотип.

Ожирение

Под ожирением понимают нарушение обмена веществ, харак­теризующееся избыточным отложением жировой ткани в организ­ме, а следовательно, повышением массы тела человека. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто ожирение значительных степеней встречается у женщин в возрасте старше 50 лет. В настоящее время наблюдается рост как частоты, так и степени ожирения у детей и подростков. Ожирение сущест­венно повышает риск смерти, так как часто сопровождается атеросклерозом, в том числе сердца и сосудов мозга, злокачествен­ными опухолями и диабетом. Так, превышение массы тела на 10% по сравнению с нормой сопровождается увеличением смертно­сти на 30%.

Классификация ожирения

Первичное ожирение - алиментарно-конституциональное ожирение, при котором происходит накопление жира из-за избыт­ка энергии, поступающей с пищей, по сравнению с энерготратами. Эта форма ожирения наиболее распространена и выявляется у 70—80% больных, чаще у лиц эндоморфного (пикнического) телосложения, поэтому конституциональная предрасположенность должна учитываться при лечении.

Вторичное (симптоматическое) ожирение — результат эндо­кринного заболевания или поражения ЦНС - эндокринное (гипо- физарное, гипотериоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое) или церебральное.

Оценка степени выраженности ожирения

Наиболее общий симптом при заболеваниях обмена веществ — изменение массы тела. Это определяет необходимость ее оценки
как для характеристики текущего состояния, так и для динамичес­кого контроля.

Должная масса тела. Для каждого человека имеется опреде­ленная величина массы тела (должная масса тела), которая способ­ствует достижению наибольшей продолжительности жизни. Попу­лярна формула Кетле для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = масса тела/длина тела: (кг/м2).

Оценка степени ожирения по величине индекса массы тела (ИМТ)

Например, ИМТ = 24,2 кг/м1 при длине тела пациента 170 см и массе тела 70 кг. В данном примере масса тела не превышает долж­ной (нормальной) (табл. 7.3).

Таблица 7.3
Степень ожирения Оценка массы тела Индекс массы тела
Нормальная (должная) 20,0-24,9
Сроднее ожирение 25,0-29,9
Выраженное ожирение 30,0-39,9
40,0 vt больше

 

При высоких значениях ИМТ (более 30,0 кг/м2) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой систе­мы, инсульта, рака толстой кишки, грудной железы, матки и других так называемых «болезней цивилизации». Профилактика дальней­шего увеличения массы тела необходима при достижении ИМТ=26,0 кг/м-. При низких значениях ИМТ (менее 20,0 кг/м2) смертность повышается от заболеваний легочной системы: бронхи­тов, туберкулеза, рака органов дыхательной системы.

Состав массы тела. Вычисление различных антропометриче­ских индексов, в том числе ИМТ, — предварительная, ориентиро­вочная оценка степени ожирения, не более. Они не позволяют определить, за счет какой ткани (мышечной или жировой) высока
их величина, а это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Обязательный компонент опенки степени ожирения — измерение содержания жира в массе тела пациента (фракционирование массы тела). Наиболее доступный для этого метод — определение толщины кожно-жировых складок при помо­щи калиброванного циркуля - калипера.

Обязательны для измерения толщины кожло-жировой складки следующие участки тела: над трицепсом и под лопаткой, на животе, между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре. Если поставлены задачи специального характера, то возможно измере­ние жировых складок и в других местах. При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в облас­ти пупка) у мужчин превышает 15 мм, у женщин — 25 мм.

Медицинские исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% у женщин предельно допустимы для хорошего здоровья (табл 7.4). Более высокое его содержание — фактор рис­ка сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин содержание жира в среднем 23%, у женщин — 32%. Но необходимо отличать среднее значение от нормального. Имея несколько лишних килограммов, можно быть «средним» в нашей популяции, то есть таким же, как многие из окружающих людей. Однако это не означает, что у «среднего» человека нормальное состояние здоровья, чаще наоборот.

* ' Таблица 7.4

Содержание жира в массе тела в норме и у тучных людей, %

Оценка Аший I:' MMvd  
Худые
Средние 10-19 20-29
Тучные 1—It степени 20-29 30-39
Тучные HI-IV степени 30 и более 40 и более

Локальное жироотложение. В последнее время выяснилась большая значимость для здоровья не только процентного содержа­ния жировой ткани, но и характера ее распределения на теле. Выде­ляют две формы локального жироотложения:

• андроидное ожирение (центральное) более типично для мужчин, основная масса жира локализуется на животе;

• гипоидное ожирение (периферическое) типично для жен­щин; большая часть жировой ткани локализуется на ягодицах и бедрах, при этом сохраняются стройная талия, небольшой живот.

Показателем, к какой группе ожирения по данному признаку относится человек, может служить отношение обхвата талии к обхвату бедер (индекс = обхват талии/обхват бедер). Обхват талии определяется обычной измерительной лентой на уровне пупка в нормальной фазе дыхания, обхват бедер — в наиболее широкой части таза. Например, обхват талии 60 см, бедер — 90 см: индекс = 60/90 = 0,77. Если это соотношение значимо превышает 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин, риск сердечно-сосудистых заболева­ний возрастает в 3-4 раза, инсульта — в 9—10 раз.

Как показали исследования, чем больше величина этого индек­са, тем выше значения АД, содержание липолротеидов низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наиболь­шего риска входят женщины и мужчины, у которых основная масса жира сконцентрирована на животе- При этом они могут быть относительно худыми (при низком ИМТ иметь высокий индекс от­ношения талии к бедрам). Ориентировочно обхват талии у мужчин должен быть менее 94 см, у женшин — менее 80 см.

Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. На начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляются повышенная утомляемость, слабость, апатия, по­вышенная потливость, грибковые заболевания стоп и т.п. Присо­единение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровож­дается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствую­щей патологии.

При ожирении отмечаются выраженные изменения со стороны различных органов и систем:

• сердечно-сосудистая система: дистрофия миокарда, нару­шения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, тромбофлебит;

• органы дыхания: вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхатель­ной системы ухудшается, что также сопровождается ухудшением крово- и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений;

• органы пищеварения: жировая инфильтрация печени, холе­циститы, желчекаменная болезнь, панкреатиты, гиперсекреция желудочного сока, сопровождающаяся гиперхлоргидрией, запоры;

• опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артрозы, свя­занные с обменными нарушениями; для нижних конечностей - в сочетании с увеличенной нагрузкой на суставы, спондилоартрозы;

водно-солевой обмен: пастозность и отеки;

• функциональное состояние желез внутренней секреции: гиперинсулинемия при высоком уровне глюкозы (диабет П типа), гиперкортицизм, снижение секреции соматотропного гормона, снижение чувствительности ЦНС к нарушениям гормонального статуса.

Все эти изменения существенно ограничивают работоспособ­ность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным пси­хосоциальным ограничениям. Ожирение — фактор риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет; продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8—10 лет.

Многие из перечисленных расстройств могут полностью исчез­нуть или значительно компенсироваться при условии выполнения требований адекватной реабилитационной программы. Лечение ожирения всегда комплексное, его цель — уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энерге­тического баланса за счет усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пищи. Актуально также лече­ние сопутствующей патолотии: именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения — диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания у пациента значительного уровня мотивации, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия — важнейший и необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения (табл. 7.5).

Таблица 7.5 Методы лечения ожирения
Фармакотерапия Аворектики. Тиреоидные гормоны. Термогенные лекарства. Хорионический гонадотропин
Оперативное лечение Аспирация жира. Илеоеюнальный анастомоз. Операции на желудке. Адипэктомия
Диета Низкокалорийная. Обязательное включение в диету волокон
Психотерапия Гипноз. Аутогенная тренировка. Поведенческая терапия. Рациональная психотерапия
Физические методы ЛФК. Массаж. Гидротерапия. Физиотерапия
Другие методы Корпоральная и аурикулярная акупунктура

 

7.9.1. ЛФК при ожирении

Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении:

• усиление обмена веществ с целью создания значительного энергетического дефицита независимо от этиологии и патогенеза заболевания;

• укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

• улучшение деятельности внутрибрюшных органов;

• улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудис­той систем, их функционального состояния;

• улучшение состояния опорно-двигательного аппарата;

• нормализации жирового и углеводного обмена;

• снижение массы тела, повышение физической работоспо­собности;

• улучшение психосоциальной адаптации.

Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК; утренняя гимнастика, проце­дуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоя­тельные занятия пациента.

Средства ЛФК: физические упражнения, закаливание. Ядро ле­чебного воздействия на организм пациента с ожирением - аэробные упражнения, развивающие выносливость; дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Именно эта группа упражнений, расширяя адапта­ционные возможности кардиореспираторной и центральной нерв­ной систем, существенно активизирует обмен веществ, тем самым повышая расход энергии, обеспечивая снижение массы тела.

Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием «аэробика». В результате таких тренировок происходят:

• существенная активизация систем кровообращения и дыха­ния, а следовательно, повышение обмена веществ в ходе нагрузки;

• увеличение концентрации митохондрий в мышечной ткани;

• увеличение сети капилляров в области работающих мышц, в том числе в миокарде;

• улучшение сократительной способности сердца, экономиза- ция его работы;

• нормализация жирового и углеводного обмена;

• снижение общего холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме;

• увеличение концентрации липопротеидов высокой плотнос­ти в плазме;

• улучшение толерантности к глюкозе;

• повышение чувствительности клеток, в том числе мышеч­ных, к инсулину (важнейшая самостоятельная составляющая аэробных упражнений);

• расширение диапазона интенсивности нагрузок, при кото­рых жир используется как источник энергии;

• снижение концентрации катехоламинов;

• повышение толерантности к различным видам стресса — холодовому, тепловому, психическому и др.;

• повышение физической и психической работоспособности.

Составление программы аэробики





Читайте также:
Решебник для электронной тетради по информатике 9 класс: С помощью этого документа вы сможете узнать, как...
Своеобразие родной литературы: Толстой Л.Н. «Два товарища». Приёмы создания характеров и ситуаций...
Продление сроков использования СИЗ: Согласно пункта 22 приказа Минздравсоцразвития России от...
Задачи и функции аптечной организации: Аптеки классифицируют на обслуживающие население; они могут быть...

Рекомендуемые страницы:



Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда...

Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.035 с.