УВМ ГУ МВД России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.3 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или
| попечительство в пределах квоты, установленной на 20 | год/без учета квоты на основании |
пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванова Анастасия Романовна
Ivanova Anastasija Romanovna (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
Фамилию, имя, отчество не меняла
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
| 2. Число, месяц, год рождения | 15.02.2002г. | 3. Пол | женский |
4. Место рождения Украина, Донецкая обл. г. Горловка
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде ) Украина
6. Документ, удостоверяющий личность Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации ВУ №02903458,
Выдано 25.05.2015 г., УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Продлено до 13.06.2017г.
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
| 7. Национальность | русская | 8. Вероисповедание | Православие |
| (указывается по желанию) | (указывается по желанию) |
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
(если да, то указать
Судимости не имеет
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации
Ленинградская область, г. Кириши, ул. Матросова 13-9
| “ | ” | г. |
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество Иванова Ирина Ивановна
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
Петрова - девичья фамилия. 09.08.2003г. – после заключения брака присвоена фамилия – Иванова. Имя, отчество - не меняла.
причину и дату их изменения)
| 12. Число, месяц, год рождения | 25.07.1983г. | 13. Пол | женский |
14. Место рождения Украина Донецкая обл. г. Горловка
15. Место жительства (пребывания) Россия, Ленинградская обл.,
(индекс, республика, край, область, населенный пункт
г.Кириши, ул. Матросова, 18-9. Телефон 8 (951) ------------
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты
16. Документ, удостоверяющий личность Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации ВУ №029788,выдано 25.08.2015 г., УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.Продлено до 13.06.2017г.
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) нет
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) нет
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
1.Св-во о рождении
2.св-во о предоставлении временного убежища
3.св. участника гос программы по оказания содействия добровольному переселению в РФ
4. миграционная карта;
5.постановка на миграционный учет
6.квитанция об оплате гос пошлины
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.по
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений
| подтверждаю. | |
| (подпись законного представителя) |
| Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||
| сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | |||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||
Заявление принято к рассмотрению
| “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Понятие “иностранный гражданин” включает в себя понятие “лицо без гражданства”.
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.