УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ





Глава 11

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости под диафрагмой, преимуществен­но справа. У новорожденных она относительно больше, чем у детей старшего возраста, и зани­мает от '/2 Д° 2/3 брюшной полости.

Серповидная связка делит печень на правую и левую доли. Верхнезадняя поверхность пе­чени выпуклая, нижняя — слегка вогнутая. На нижней поверхности печени имеются три бо­розды: левая, правая и поперечная. В левой борозде находится круглая связка, передний от­дел правой борозды является ложем для желчного пузыря, в заднем лежит нижняя полая вена (НПВ); в поперечной борозде (ворота печени) располагаются печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Борозды делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Левая борозда ограничивает нижнюю поверхность левой доли, правая — ниж­нюю поверхность правой доли, между правой и левой бороздами располагается средний уча­сток разделенный поперечной бороздой на передний (квадратная доля) и задний (хвостатая доля) отделы.

Большая часть задней и нижней поверхности печени лишена брюшинного покрова и при­креплена к диафрагме. Под брюшиной находится фиброзная оболочка печени — глиссонова капсула. Она распространяется вглубь всего органа, захватывая и печеночные дольки. В про­слойках ее проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и воротной вены.

Каждая из долей печени состоит из сегментов, количество, расположение, величина и фор­ма которых индивидуальны. Характерной особенностью сегмента является его относительная самостоятельность: в сегмент входит ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из него выходит желчный проток. Наиболее часто в печени выделяют 8 сегментов.

Сосуды печени включают в себя систему печеночных артерий, систему печеночных вен и внутрипеченочную часть системы воротной вены. К печени кровь притекает по общей пе­ченочной артерии (20%), отходящей от чревной артерии, и по воротной вене (80%), соби­рающей кровь от непарных органов брюшной полости через верхнюю и нижнюю брыже­ечные вены — пищевого канала, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. В воротах печени общая печеночная артерия и воротная вена разделяются на правую и ле­вую долевые ветви, которые затем многократно делятся и образуют соответственно артери-олы и венулы. Венулы и артериолы переходят в капилляры — синусоиды долек, по кото­рым течет смешанная кровь — в ткани печени существуют артериовенозные анастомозы. От

слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает в си­стему печеночных вен и затем в нижнюю полую вену.

Желчный пузырь и желчные протоки снабжаются кровью из пузырной артерии, являющей­ся ветвью печеночной артерии. Венозная кровь оттекает в печеночную вену.

Лимфатическая система печени состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосу­дов, которые анастомозируют между собой и вливаются в лимфатические узлы ворот печени, в печеночные, верхние желудочные и околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчных протоков направляются в печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчного пузыря образуют две сети — глубокую и поверхност­ную, которые несут лимфу к лимфатическим узлам шейки пузыря и к узлам, лежащим вдоль общего желчного протока.

Иннервация печени осуществляется печеночными ветвями блуждающих нервов и печеноч­ного сплетения симпатической нервной системы. Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь иннервируются ветвями печеночного сплетения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде ин­тенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности совпа­дает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира между ди­афрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить раздельное изоб­ражение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней поверхности печени.

Наружный контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между мыш­цами грудной и брюшной стенок и пристеночным листком брюшины.

Передний край печени соответствует нижнему контуру ее тени, который особенно хорошо выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего кон­тура соответствует вырезке желчного пузыря.

Если левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени определяет­ся слева между диафрагмой и сводом желудка.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) слу­жат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изоб­ражается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее аку­стическую тень.

При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и бороз­да круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между ле­вой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо

индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может зна­чительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.

Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 ана­томических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:

I сегментсоответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от IIи IIIсегментов, воротами печени — от IVсегмента, от VIIIсегмента правой доли — нижней полой веной (час­тично) и устьем правой печеночной вены;

II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сег­ментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;

III сегмент— занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположени­ем соответствующей ветви воротной вены.

Границы IIи IIIсегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.

IV сегментсоответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с IIIсегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ори­ентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) жел­чного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жиро­вой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IVсегмента (грани­ца с VIIIсегментом);

V сегмент— располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.

VI сегмент— находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на '/, правой доли.

VII сегмент— локализуется ниже VIсегмента и доходит до контура диафрагмы.

VIII сегмент— «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориен­тиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль ребер­ной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напо­минает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.

Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.

Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (об­ращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканирова­нии. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуко­вом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.

При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить ниж­ний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются

случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).

Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным мето­дикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени слу­жат измерения косого вертикального размера (КВР)и толщины (переднезадний размер) пра­вой доли, краниокаудального размера (ККР)и толщины левой доли.

КВРправой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изоб­ражение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен квер­ху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени— расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продоль­ное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм.

ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени— это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в са­гиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).

Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превы­шает 30—35 мм.

У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.

Однако следует отметить, что получен­ные цифровые результаты измерения пе­чени не во всех случаях являются объектив­ным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных осо­бенностей.

Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.

1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверх­ность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный размер; 5 — переднезадний размер.

Рис. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.

I — просвет воротной вены; 2 — стенка ворот­ной вены.

При ультразвуковом исследовании пе­чень достаточно однородна, особенно у де­тей, хорошо проводит звук, содержит труб­чатые структуры мелкого и среднего калиб­ра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у де­тей, прослеживается венозная система пе­чени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, до­полняют эхографическую картину.

Воротная вена(рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментар­ные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно умень­шается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.

Печеночные вены(рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рас­сыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной меж­долевой борозде, а левая — в левой доле пе­чени. За хвостатой долей они впадают в ниж­нюю полую вену. Отличительными признака­ми печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) располо­жение и отсутствие при ультразвуковом ис­следовании их стенок (исключением являют­ся случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким

Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.

1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеноч­ная вена; 3 — сегментарные разветвления пра­вой печеночной вены.

к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.

Нижняя полая вена (НПВ)располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стен­ками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глу­боким дыханием.

Печеночная артерияопределяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диа­метром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.

Внутрипеченочные желчевыводящие протокив обычном состоянии могут быть выявлены толь­ко на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.

Структурапаренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объе­му органа. Эхогенностьнормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоро­вой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.

Звукопроводимостьнеизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубо­кие отделы и диафрагму.

КТ-АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную струк­туру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет IIи IIIсег­менты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жиро­вой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из пече­ни, продолжается в серповидной связке.

Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возмож­ным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней по­лой веной и ложем желчного пузыря.

В состав правой доли включены V, VI, VII, VIIIсегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.

По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связ­ки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфа­тические сосуды и нервные волокна.

В

При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).

Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10—20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно пе­ченочную артерии.

Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как пра­вило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в во­ротах печени, делится на правую и левую ветви.

Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая пече­ночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь — желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудоч­ная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастиро­вания.

Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в арте­риальную фазу.

Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непар­ных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ.

Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образую­щими на ней соответствующие вдавления.

Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.

Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.

Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с попереч­ной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.

Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпо­чечник.

При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изобра­жения органа существенно отличаются друг от друга.

Первый уровень — уровень верхушки печени — располагается на высоте правой полови­ны диафрагмы и соответствует положению Th|XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не диф­ференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологичес­ких состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе — НПВ, а наиболее ме­диально и несколько кпереди — сердце.

Второй уровень — уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Thx (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения пе­чени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет-

Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.

Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 — правая доля печени; 2 — нижняя полая вена; 3 — брюшной отдел аорты; 4 — легкие; 5 — селезен­ка; 6 — воротная вена; 7 — пищевод; 8 — левая доля печени; 9 — ножки диафрагмы; 10 — почки; 11 -надпочечники; 12 — чревный ствол; 13 — селезе­ночная вена; 14а — головка поджелудочной желе­зы; 146 —тело поджелудочной железы; 14в —хвост поджелудочной железы; 15 — желчный пузырь.

Рис. 11.5. КТ брюшной полости.

а — на уровне верхушки печени; б — на уровне Thxx|; в — на уровне кавальных ворот.

вертой стороны — задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные пе­ченочные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.

Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квад­ратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.

Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями пе­чени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, про­веденной через ложе желчного пузыря.

Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от рас­положенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.

Третий уровень — уровень появления левой доли печени — соответствует уровню Thx X| (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами по­перечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная грани­ца представляется выпуклой, ровной, а внутренняя — плоской, слегка вогнутой, неровной. На­ружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от ле­вой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.

Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томог­раммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.

Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, яв­ляется левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связ­ки, а между левой и хвостатой долями — венозная связка.

Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в ви­де четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.

Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены.

Четвертый уровень — уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), кото­рые расположены по ее внутренней поверхности.

Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный про­ток, расположенный справа и латерально от вены.

Данное соотношение в положении назван­ных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии пече­ни, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.

Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.

Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200x100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изоб­ражения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей па­циента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных разме­ров органа.

Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.

Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см3 до 1600 см3. Денситометрические показатели паренхимы составляют 50—70 HU.

На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем — ямка желчного пузыря.

Рис. 11.7. КТ сегментов печени.

I— хвостатая доля; 2 —левый верхний латеральный сегмент; 3 —левый нижний латеральный сегмент; 4 -киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 — правый нижний передний сегмент; 6 — правый ниж­ний задний сегмент; 7 — правый верхний задний сегмент; 8 — правый верхний передний сегмент.

Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.

Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди — квадратная, медиально и кзади — хвоста­тая доли, разделенные элементами ворот печени.

Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при прове­дении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтра­стных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.

Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35—50 HU). Обычно хорошо определяется деление во­ротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5—0,8 см. Внутрипеченочные желчные прото­ки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.

Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и ни­жележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее — V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,— II и III сегменты (рис. 11.7).

Пятый уровень соответствует Thxlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть пра­вой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах раз­меры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из ко­торых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.

МРТ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

На МРТ-изображениях границы долей и сегментов печени определяются по расположению печеночных борозд, сосудов и ложа желчного пузыря. Три наиболее крупные печеночные вены используются для идентификации долевых и межсегментарных борозд, которые и разделяют доли и сегменты печени (рис. 11.9—11.11). Средняя печеночная вена располагается в междолевой бо-

Рис. 11.9. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1— аорта; 2 — пищевод; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — спинной мозг; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — средняя печеночная вена; 10 — левая печеночная вена; 11 — левый желудочек сердца; 12 — ветви правой воротной вены; 13 — селе­зенка.

Рис. 11.10. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне пищеводно-желудочного перехода.

А-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1— аорта; 2 — пищеводно-желудочныи переход; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — ножка диафрагмы; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 -средняя печеночная вена; 10 — желудок; 11 — селезенка.

Рис. 11.11. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — желудок; 3 — хвостатая доля печени; 4 — левая ветвь воротной вены; 5 — передние сегмен­ты правой доли печени; 6 — задние сегменты правой доли печени; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — правая ветвь воротной вены; 10 — левая доля печени; 11 — селезенка; 12 — диаф­рагма.

розде, разделяющей правую и левую доли печени (см. рис. 11.9). Правая печеночная вена рас­положена в правой межсегментарной борозде, которая отделяет друг от друга передние и зад­ние сегменты правой доли печени (рис. 11.12, 11.13). Левая печеночная вена располагается в ле­вой межсегментарной борозде и разделяет внутренний и наружный сегменты левой доли пе­чени (см. рис. 11.9). Серповидная связка также может использоваться в качестве ориентира, разделяющего внутренний и наружный сегменты левой доли печени.

Хвостатая доля печени располагается кзади и кнаружи относительно нижней полой вены (см. рис. 11.12). Кровоснабжение хвостатой доли осуществляется ветвями как правой, так и левой печеночных артерий и воротной вены. Венозный дренаж происходит в НПВ.

Паренхима печени имеет короткое время релаксации на Т1- и Т2-ВИ. На Т1-ВИ неизменен­ная печеночная ткань характеризуется средней интенсивностью сигнала, схожей с таковой под­желудочной железы, но более высокой интенсивностью по сравнению с сигналом коркового вещества почек, селезенки и мышц.

На Т2-ВИ паренхима печени характеризуется низкой интенсивностью сигнала, которая со­ответствует таковой мышц, схожей или более низкой по сравнению с интенсивностью сиг­нала поджелудочной железы, и значительно более низкой интенсивностью сигнала по срав­нению с селезенкой и почками (рис. 11.14—11.16). На Т1- и Т2-ВИ печень имеет однородную структуру.

Интенсивность сигнала сосудов печени зависит от скорости кровотока и от того, какая им­пульсная последовательность использовалась. На SE-импульсных последовательностях без внутривенного контрастирования печеночные сосуды видны как образования с низкой интен­сивностью сигнала либо как зоны, не дающие сигнала. На градиентных импульсных последо­вательностях сосуды характеризуются высокой интенсивностью сигнала по сравнению с пече­ночной паренхимой, что в некоторых случаях позволяет выявлять внутрисосудистые образова­ния или тромбы.

Рис. 11.12. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне поджелудочной железы.

А-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1— аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — хвост поджелудочной железы; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — задние сегменты правой доли печени; 9 — задние сегменты ветви правой воротной вены; 10 — передние сегменты ветви правой воротной вены; 11 — медиальные сегменты левой доли печени; 12 — латеральные сегменты левой доли печени; 13 — левый надпочечник; 14 — верхний полюс левой почки.

Рис. 11.13. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне внутрипеченочных ветвей воротной вены.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — тело поджелудочной железы; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — левый надпочечник; 8 — правый надпочечник; 9 — задние сегменты ветви пра­вой воротной вены; 10 — медиальные сегменты левой доли печени; 11 — верхний полюс левой почки.

Рис. 11.14. МРТ брюшной полости на уровне ворот селезенки.

а-Т1-ВИ;а-Т2-ВИ.

1 - аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — хвост поджелудочной железы.

Рис. 11.15. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне желчного пузыря.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 - аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — желч­ный пузырь; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — кортикальный слой левой почки.

Рис. 11.16. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне головки

Поджелудочной железы.

А-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1— аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — верхняя брыжеечная вена; 5 -головка поджелудочной железы; 6 — верхний полюс правой почки; 7 — левая почка; 8 — левая почечная артерия; 9 — общий желчный проток.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОЦЯЩИХПУТЕЙ

Желчевыводящие пути подразделяются на внутрипеченочные, внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

В системе внутрипеченочных желчных протоков различают правый и левый долевые желч­ные протоки (I порядка) и сегментарные желчные протоки (II—IV порядка). Желчные протоки направляются с периферии к воротам органа.

Правый печеночный проток образуется из краниовентральной и каудодорсальной ветвей; левый собирает желчь от левой, квадратной и хвостатой долей печени, он длиннее и шире пра­вого.

При слиянии правого и левого печеночных протоков образуется общий печеночный проток, длина его у новорожденных составляет 5—10 мм, у детей 8—10 лет — 15—20 мм, а у взрослых мо­жет достигать 50—60 мм. Диаметр общего печеночного протока колеблется от 2,5 до 4 мм.

Продолжением общего печеночного протока ниже места соединения с ним пузырного про­тока является общий желчный проток. Проксимальная его часть направлена сверху вниз и ме­диально, а дистальная образует небольшой изгиб, располагается параллельно позвоночнику и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который чаще всего находится в сред­ней трети нисходящей ее части. В зависимости от направления и угла впадения пузырного про­тока длина общего желчного протока обычно колеблется в пределах от 5 до 15 мм у новорож­денных, от 17 до 35 мм у детей 8—10 лет и от 50 до 100 мм у взрослых. Ширина протока в норме составляет до 5 мм у детей и до 10 мм у взрослых.

Выделяют 4 отдела общего желчного протока: супрадуоденальный, ретродуоденальный, пан­креатический и интрамуральный. Стенка протока состоит из слизистой, мышечной и фиброз-

24В

ной оболочек. Мышечный слой практически на всем протяжении представлен продольными волокнами за исключением концевого его отдела, где мышечные волокна образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), который регулирует поступление желчи из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. Циркулярное расположение мышечных волокон имеется и в месте слияния правого и левого печеночных протоков, где располагается сфинктер Мирицци.





Читайте также:
Обряды и обрядовый фольклор: составляли словесно-музыкальные, дра­матические, игровые, хореографические жанры, которые...
Примеры решений задач по астрономии: Фокусное расстояние объектива телескопа составляет 900 мм, а фокусное ...
Тест Тулуз-Пьерон (корректурная проба): получение информации о более общих характеристиках работоспособности, таких как...
Фразеологизмы и их происхождение: В Древней Греции жил царь Авгий. Он был...

Рекомендуемые страницы:



Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда...

Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.055 с.