Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни

В современной лучевой диагностике применяют два основных метода оценки зрелости и нормальных соотношений в тазобедренном суставе у детей преимущественно до 6 месяцев — рентгенографию и ультразвуковую визуализацию. В настоящее время методом выбора явля­ется УЗИ. Однако ряд важных цифровых показателей необходимо оценивать рентгенологи­ческим методом (см. ниже основные цифровые показатели тазобедренного сустава). Суще­ствует не менее 5 различных методик УЗИ и большое количество их вариаций для оценки та­зобедренного сустава новорожденного и младенца до 6 месяцев. Однако все они базируются на методике австрийского ортопеда профессора Reinharg Graf, который в 1980 г. предложил использовать В-режим для ультразвуковой визуализации сустава и разработал классификацию типов и подтипов развития тазобедренного сустава у новорожденных. В 1984 г. Theodore Harcke (США) использовал динамические пробы в реальном времени сканирования для оценки ста­бильности тазобедренного сустава младенца.

Рис. 19.86. УЗИ тазобедренных суставов (1 мес).

1 — контур шейки бедренной кости;

2 — хрящевая головка бедренной кости;

3 — хрящевой лимбус; 4 — крыша верт-лужной впадины; 5 — наружный край крыши вертлужной впадины; 6 — седа­лищная кость; 7 — наружный край тела подвздошной кости; 8 — ядро оссифи-кации головки бедра («точка»).

Рис. 19.87. Схема измерения угла ос при УЗИ тазо­бедренных суставов.

1 — край тела подвздошной кости; 2 — головка бед­ра; 3 — седалищная кость (Y-образный хрящ); 4 — контур крыши вертлужной впадины; 5 — угол а; 6 — угол р.

Стандартное исследование проводится при положении ребенка лежа на спине или на боку. Для определения стабильности головки бедра рекомендуется обследовать новорожденного

в положении лежа на боку с согнутыми под углом 90° бедром и голенью в коленном суставе. Для исследования тазобедренного сустава и окружающих мягких тканей используют датчик с частотой 7,5 МГц с линейной рабочей поверхностью. Обследовать детей в возрасте 6 мес и старше возможно с использованием линейного датчика с частотой 5 МГц.

Датчик устанавливают продольно в корональной плоскости на уровне вертлужной впа­дины (рис. 19.86). Костными ориентирами служат: линия подвздошной кости, переход под­вздошной кости в вертлужную впадину, хрящевой лимбус, головка бедра с суставной кап­сулой, наружный край шейки бедра. Необходимо добиться одномоментной визуализации гиперэхогенного контура наружного края подвздошной кости, верхненаружного края крыши суставной впадины («ацетабулярного крючка»), изогнутого кнаружи хрящевого лимбуса (хря­щевого края суставной губы) и края контура шейки бедра. Обязательным условием являет­ся строго параллельное расположение линии тела подвздошной кости к верхней линии эк­рана аппарата. В норме линия подвздошной кости будет горизонтальной прямой, при пе­реходе в хрящевую часть вертлужной впадины она образует изгиб. На УЗ-изображении исследователь должен оценить (см. рис. 19.83, 19.84; рис. 19.87) следующие структуры:

— наружный край крыши вертлужной впадины («ацетабулярный крючок»), который должен четко дифференцироваться;

— хрящевой лимбус, покрывающий хрящевую го­ловку бедра снаружи. Он имеет вид удлиненного ги­перэхогенного треугольника с основанием прилежа­щим к наружному краю крыши;

— контур крыши вертлужной впадины, которая имеет преимущественно вогнутую форму от гипоэ-хогенной области Y-образного хряща до наружного края крыши;

— хрящевую гипоэхогенную головку бедра (воз­можно наличие гиперэхогенного различных разме­ров центра оссификации ядра головки).

Рис. 19.88. УЗИ тазобедренных суставов в положении сгибания в аксиальной плоскости, получение «U» схемы.

4ОВ

Рис. 19.89. УЗИ тазобедренного сустава (2 года). Продольное сканирование передним доступом.

I — метафиз (шейка) бедра; 2 — головка бед­ренной кости; 3 — хряще вой лимбус; 4 — кап­сула тазобедренного сустава; 5 — контур кры­ши вертлужной впадины.

В этой проекции проводят измерение углов, в основе которой лежит методика Графа. Для определения углов проводят 3 основные линии (см. рис. 19.87).

Линия А — проводится вдоль наружного контура подвздошной кости через наружный край крыши вертлужной впадины.

Линия В — проводится через внутренний край от области Y-образного хряща крыши верт­лужной впадины до ее наружного края.

Линия С — проводится через наружный край крыши впадины и край хрящевого лимбуса.

Таблица 19.7 Возрастные и половые показатели шеечно-диафизарного угла

Пересечение линий А и В образует угол а, пересечение линий А и С образует угол (3. Угол а указывает на степень развития крыши вертлужнои впадины и в норме не должен быть меньше 60°. Угол р указывает на расположение фиброзно-хрящевого лимбуса и степень покрытия хря­щевым краем крыши головки бедра, нормальным считается его значение менее 55°. Однако доказана серьезная погрешность в показателях угла Ь, и в последние годы его измерение не про­изводится. Угол а же практически является обратным ацетабулярному углу по данным рент­генографии тазобедренных суставов, который также указывает на степень развития крыши вер­тлужнои впадины (см. рис. 19.61).

Определение степени нормального расположения головки также возможно по степени «костного» покрытия, когда не менее '/₂ (или более 58%) ее диаметра должно находиться в пределах крыши вертлужнои впадины, т. е. быть погружено в вертлужную впадину. При проведении пробы в динамике: отведение — приведение, сгибание — разгибание конечно­сти, положение головки бедра не должно изменяться существенно.

При исследовании в поперечной плоскости ногу сгибают под углом примерно 90°. Датчик устанавливают в проекции вертлужнои впадины и головки бедра. Получают срез шейки и го­ловки бедренной кости, а также седалищной кости. Гипоэхогенная головка бедренной кости при этом сканировании в норме оказывается полностью погруженной между метафизом спе­реди и подвздошной костью сзади, образующими латинскую букву U (см. рис. 19.88). Гипо­эхогенная головка бедра при этом расположена как бы внутри.

Таблица 1 9.8 Возрастные и половые показатели ацетабулярного угла (индекса)

У новорожденного ацетабулярный индекс не должен превышать 30°.

В норме ядро оссификации головки в виде «точки», «штриха», «множественного штриха», «полулуния» можно дифференцировать уже с 2 месяцев. Нормальный срок появления ядра оссификации головки бедра по данным УЗИ — 2—8 мес (рис. 19.86, 19.89).

Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава:

— ширина суставной щели: в верхней части сустава составляет 3—4 мм, в медиальной части сустава — 4—5 мм;

— наличие «жировых прослоек» на рентгенограммах в задней проекции медиально от т. iliopsoas; медиально от m. gluteus minimus; между латеральной группой ягодичных мышц;

— степень покрытия головки крышей вертлужной впадины у детей должна быть не менее 75% суставной поверхности; степень костного покрытия у детей старше 5 лет составляет ³/₄—1,0;

— шеечно-диафизарный угол в среднем равен 120—130°, возрастные особенности представ­лены в табл. 19.7;

— угол Виберга (между центральной частью головки и наружным краем крыши вертлуж­ной впадины у взрослых равен 26—30°;

— ацетабулярный угол у взрослых составляет не менее 10°.