Доказательства эффективности бихевиоральных (поведенческих) и когнитивно-бихевиоральных процедур многочисленны и их число растет, однако имеется несколько областей, в которых свидетельства в поддержку бихевиорального подхода особенно сильны. Сюда относятся поведенческие проблемы детей и подростков, такие как плохое поведение дома и в школе, проблемы отхода ко сну, трудности с туалетным поведением, фобии, курение, злоупотребление алкоголем, нежелательная беременность; у взрослых помимо уже перечисленных — проблемы тревоги, сексуальные проблемы, проблемы семьи; у людей с когнитивными искажениями — борьба со старыми поведенческими паттернами и обучение необходимым новым навыкам. Когнитивно-бихевиоральный подход оказался весьма эффективным в области работы с депрессией; есть предварительные обнадеживающие результаты применения этого подхода к проблемам злоупотребления алкоголем, проблемам самоконтроля, сексуальных притеснений, жестокого обращения с детьми, неспособности преуспевать. Тренинг социальных навыков показал себя особенно многообещающим во многих областях приложения усилий консультантов и социальных работников, хотя свидетельств в пользу его долговременной эффективности пока не получено.
Как и любой другой основанный на психологии подход, поведенческий подход существенно ограничен перед лицом больших социальных проблем, таких как безработица, бездомность или бедность, и при серьезных формах психических расстройств, таких, например, как шизофрения, где существенную роль играет медицинское вмешательство. (Тем не менее даже в этих ситуациях «поведенческое
мышление» может помочь прояснить проблемы и подсказать варианты решения, хотя бы частично.)
При этом необходимо самым серьезным образом относиться и к этическим проблемам модификации «нежелательного» поведения; нужно помнить, что этот подход может быть очень мощным, поэтому его использование в условиях, когда клиенты находятся под контролем социального работника, как в некоторых учреждениях, всегда должно быть предметом пристального внимания. В этой психотерапевтической школе, так же как и в психодинамической, слабое знание может таить в себе опасность, особенно ограниченное владение некоторыми методами без тесной связи с профессиональным этическим кодексом.
Самой общей схемой когнитивно-бихевиоральной терапии (равно как и консультирования) является следующая (Wolpe, 1983):
1. Вовлечение (engagement) — исследуются и обсуждаются ожидания клиента относительно возможностей получения помощи, поощряется различными приемами (открытые вопросы и т. п.) более полное описание им ситуации.
2. Фокусирование на проблеме {problem focus) — выделение из многих проблем нескольких, наиболее важных с точки зрения клиента, и определение их приоритетов.
3. Работа с проблемой (problem assessment) — одна проблема выделяется и рассматривается на примере конкретного случая, с деталями; исследуются возможные альтернативные пути поведения в данной конкретной ситуации и желания клиента относительно других способов чувствования, поведения. Исследуется, какие убеждения, мысли, ожидания, антиципации сопровождали этот эпизод. Таким образом определяются желаемые цели изменения и внутренние механизмы реального, нежелаемого поведения.
4. Обучение когнитивным принципам (teach cognitive principles) — обучение клиента навыкам рассматривать свои мысли под определенным углом, заданным терминологической рамкой данного конкретного когнитивно-бихевиорально-го метода. Это может быть, например, поиск ошибочных заключений, «автоматических мыслей», ошибок иррационального мышления и пр.
5. Оспаривание, «бросание вызова» (dispute, challenge) — это поиск новых способов думать о ситуации; новых мыслей, альтернативных обнаруженным ошибочным, ложным, фальсифицирующим реальность, расстраивающим мыслям и убеждениям.
6. Обучение клиента навыкам самооспаривания (self-disputing), т. е. поощрение самостоятельной работы по проверке своих мыслей и убеждений.
7. Выбор и организация домашнего задания (set behavioral homework) — поддержание процесса работы вне встреч с консультантом с целью наблюдений за процессом самооспаривания, за помехами в процессе изменений и т. п.
8. Завершение (ending) — обучение приемам самотерапии или самопомощи с целью поддержания изменений.
Единственное, что психология имеет право постулировать вначале, — это факт существования мышления как такового.
У. Джемс
Как уже было отмечено, один и тот же метод может применяться с помощью различных приемов, техник, терапевтических «вмешательств». Так, А. Бек методами коррекции ошибочных убеждений считал следующие три, на использование которых можно подвигнуть клиента: интеллектуальный (тестирование сомнительных или ошибочных концепций и замена их более валидными), экспериментальный (проживание определенного опыта с целью проверки ошибочных предположений о нем, которые принимаются за реальные убеждения) и поведенческий (развитие новых стратегий совладания, например обучение определенному методу релаксации, навыкам поведения в конфликте, десенситизация и т. п.). Ошибочными или негативными он считал следующие способы мышления (Beck, 1976):
♦ «все или ничего» — мышление (видение ситуации либо в белых, либо в черных тонах);
♦ сверхобобщение (единичный негативный пример означает грядущую неудачу);
♦ «ментальный фильтр» (отфильтровывание информации: например, накопление негативной и игнорирование или исключение позитивной);
♦ автоматическое обесценивание (недоверие и обесценивание позитивной информации, например неспособность принимать похвалу);
♦ скачок к умозаключению («она рассердилась — значит... я плохой... она меня ненавидит... она плохая...» и т. д.);
♦ максимализм или минимизация (видение вещей непропорциональными: преувеличение, «раздувание» чего-либо или умаление);
♦ эмоциональное резонерство (поиск логического заключения из факта, например, плохого настроения);
♦ долженствование (наличие в мышлении, языке и/или убеждениях императива «должен», обращенного к себе, к другим, к миру, — оно, как обнаружено в практике консультирования, чаще вызывает гнев или вину, чем способствует мотивации);
♦ наклеивание и срывание ярлыков («эти люди такие-то...» вместо: «эти люди сделали то-то и то-то...»);
♦ персонализация (например, убеждение типа «что бы ни случилось, это ваша личная ошибка»).
Чрезвычайно близкими к модели А. Бека является предложенная А. Эллисом модель иррационального мышления, т. е. мышления, выражающегося в убеждениях, которые, в отличие от рациональных убеждений, характеризуются следующими особенностями. Иррациональные убеждения:
♦ по своей природе абсолютны (или догматичны) и выражаются в форме «должен», «следует», «обязан»;
♦ приводят к отрицательным эмоциям, которые в основном препятствуют постановке цели и ее достижению (таким как депрессия, тревожность, вина, гнев);
♦ приводят к непродуктивным формам поведения, таким как уход, откладывание, алкоголизм, злоупотребление лекарствами и др.
Последствиями или производными иррационального мышления могут быть следующие особенности отношения к себе и миру:
♦ драматизирование, «катастрофизация» (awfulking). Например, «не должно быть так плохо, как сейчас»;
♦ непереносимость фрустрации, вследствие чего человек постоянно ощущает себя несчастным. Например, «я не могу больше этого выносить»;
♦ осуждение себя или других за то, что они не делают того, что должны делать, жизни — за то, что не дает человеку того, что он хочет;
♦ сверхгенерализация, сверхобобщение, т. е. распространение частных явлений на более общие процессы, смешение частного и общего. Например, «все женщины...» или «все семьи всегда...»
Вследствие долженствований в мышлении человека развиваются следующие типичные, по мнению А. Эллиса, искажения.
Все или ничего: «Если я потерпел неудачу в решении какой-либо важной задачи, а этого не должно было случиться, то я полный неудачник и совершенно недостоин любви».
Скачок к заключениям и негативная непоследовательность: «Так как я не должен был делать этого, но сделал, то теперь меня будут считать угрюмым неудачником или будут смотреть на меня как на некомпетентного человека».
Догадки: «Так как они смеются надо мной из-за неудачи, то, наверное, думают, что я должен всегда добиваться успеха, и будут в дальнейшем презирать меня, если этого не будет происходить».
Концентрация на отрицательных чувствах: «Так как я не могу терпеть, когда что-то не получается, то я не могу видеть ничего хорошего в своей жизни».
Исключение положительных чувств: «Когда другие хвалят меня, то они только оказывают мне любезность, делая вид, что забыли все то плохое, чего я не должен был делать, но делал».
Всегда и никогда: «Несмотря на то что условия жизни должны измениться к лучшему, в действительности сейчас они настолько плохие и неустойчивые, что навсегда останутся такими, а я никогда не буду счастлив».
Принижение: «Моя успешная попытка в этой игре была удачей и не имеет значения. Но моя неудача, которую я никогда не должен был допустить, была настолько серьезной, насколько это вообще возможно, и это непростительно».
Эмоциональное объяснение: «Так как я показал себя не в лучшем свете, чего я не должен был делать, я чувствую себя как простофиля, и мои сильные чувства доказывают, что я заслужил осуждения».
Наклеивание ярлыков и чрезмерное обобщение: «Так как я не должен терпеть поражение в важных делах, но это произошло, я никудышный игрок и неудачник».
Персонализация: «Поскольку я действую гораздо хуже, чем должен действовать, то я уверен, что смеются только надо мной, и это ужасно!»
Ожидание наказания: «Когда я не делаю что-либо так, как мне следует это делать, а меня по-прежнему поощряют и принимают, я настоящий обманщик, поэтому скоро сам перестану себя уважать, а они увидят, насколько я презренный тип».
Безупречность: «Я понимаю, что сделал что-то довольно хорошо, но я должен решать задачи, подобные этой, абсолютно безупречно, и поэтому на самом деле я некомпетентен».
Рациональной альтернативой драматизированию, «катастрофизации», по мнению А. Эллиса, является оценивание степени негативности активирующего собы-
тия; устойчивость — рациональная альтернатива иррациональному убеждению «Я не могу терпеть это»; принятие — рациональная альтернатива осуждению (Ellis, 1977).
Одна из наиболее часто цитируемых в работах по когнитивной и бихевиораль-ной психотерапии фраз — высказывание известного древнегреческого философа Эпиктета о том, что «людей расстраивают не вещи, а то, как они думают об этих вещах». Кроме того, представители этого направления, дискутируя с психоаналитической школой, постоянно подчеркивают, что люди — не беспомощные жертвы своего прошлого и обстоятельств. Их текущее мышление может быть проанализировано с целью нахождения неосознаваемых (т. е. незамечаемых, «автоматических», по терминологии А. Бека) стереотипных для конкретного субъекта мыслей, которые являются необоснованными (основанными не на фактах и опыте) и вызывают или усугубляют (точнее, создают!) негативные переживания. Целью этого анализа является уменьшение типичных ошибок иррационального мышления путем их последовательного логического оспаривания. Отметим, что знание этого вида психотерапии и консультирования является обязательным для сдачи психологами лицензионного экзамена в США и входит в программу обучения и тренинга социальных работников во многих странах.
В целом для бихевиоральной психотерапии как процесса отличительными являются следующие характеристики:
♦ она стремится помочь людям стать способными реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы реагировать; это осуществляется путем увеличения числа и объема желаемого поведения и уменьшения или исключения нежелательного поведения, мыслей, чувств;
♦ она не ставит своей целью изменение эмоциональной сферы личности пациента;
♦ она предполагает, что позитивные терапевтические отношения в процессе психотерапии являются необходимым, но не достаточным условием эффективности психотерапии;
♦ жалобы и симптомы пациента принимаются как реальность и объект психотерапии, а не как репрезентаторы скрытых проблем и внутриличностных конфликтов пациента;
♦ соблюдается принцип психотерапевтического контракта, когда психотерапевт и пациент приходят в процессе начальной стадии работы к единому мнению относительно конкретных целей психотерапии и к договоренности относительно критериев того, что цель достигнута («как мы узнаем, что изменение произошло?»).
Когнитивно-бихевиоральные методы, принятые в практике социальной работы, основаны на различных моделях обучения.
На теории операптпого обучения основаны следующие методы.
Положительное подкрепление означает создание системы положительных подкреплений, которые должны как можно быстрее следовать за действием. Заметим, что без проверки того, что определенные событие или вещь действительно усиливают подкрепляемое поведение, нельзя предполагать, что эти вещь или событие являются для индивида положительным подкрепляющим стимулом. Вначале положительное подкрепление должно следовать каждый раз после появления желае-
мого поведения, затем его частота должна снижаться таким образом, чтобы поведение подкреплялось все реже и реже. Это лучший способ убедиться в том, что новое выученное поведение устойчиво к угасанию. Там, где необходимо использовать конкретные подкрепляющие стимулы, такие как сласти, их необходимо сочетать с социальными подкрепляющими стимулами, такими как похвала, причем конкретные подкрепляющие стимулы должны постепенно предъявляться все реже.
Привязывание подразумевает обучение индивида сначала одному элементу цепи действий, потом другому и т. д., пока не выучивается вся последовательность. Этот метод особенно полезен для обучения новым навыкам, которые вначале раскладываются в список отдельных действий, следующих в постоянном порядке. Привязывание является весьма общим компонентом работы с людьми, которые испытывают трудности с обучением и которым надо привить простые навыки повседневной жизни, такие, например, как одевание, еда с использованием ложки, пользование общественным транспортом.
Формирование (также называемое последовательными приближениями) означает подкрепление поведения, немного сходного с желаемым, с последующим усилением критериев для подкрепления шаг за шагом, пока индивид не овладевает действием полностью. Это еще один способ обучения социальным навыкам. Например, в тренинге «активного слушания» для обучающихся социальной работе психолог-тренер может начать с подкрепления простого взгляда на говорящего, затем требовать других невербальных сигналов внимания и интереса, а потом, возможно, и некоторой вербальной поддержки говорящего.
Системы знаков, которые показали себя очень успешными в работе с детьми и подростками, включают известные приемы накопления символов поощрения (звезд, жетонов, значков и т. п.), создание «экранов соревнования». Они являются средством дать немедленное подкрепление (звезда на экране соревнования или знак, вручаемый немедленно после успешного выполнения действия), обменивающееся позднее на подкрепляющие стимулы, которые было бы сложно предъявить во время исполнения желаемого действия. Системы знаков включают также негативное наказание — потерю знаков из-за нежелательного поведения. Оно наиболее подходит в случаях проблемного поведения детей от 7 до 12 лет.
Контракты между клиентами могут быть компонентом поведенческой, супружеской или семейной терапии (другими компонентами часто являются коммуникативный тренинг и тренинг разрешения проблем — см. ниже). Люди заключают письменное соглашение об изменении своего поведения. Соглашение предусматривает подкрепление ясно обозначенного (сформулированного в контракте и обсужденного в паре) желательного поведения. Иногда контракты включают также пункты о санкциях, которые предусматривают некоторую форму наказания, такую, например, как штраф за нежелательное поведение или признание провала контракта.
Наказание в общем не рекомендуется по ряду причин:
♦ оно может иметь серьезные побочные эффекты, такие как страх, депрессия, агрессия, подражание поведению наказывающего, избегание человека, налагающего наказание;
♦ оно не помогает наказываемому обучиться новому полезному действию вместо нежелательного;
♦ похоже, люди привыкают к наказанию, так что для сохранения своей эффективности наказание с течением времени должно увеличивать свою интенсивность.
Однако бывают случаи, когда можно увидеть необходимость наказания: например, когда необходимо быстро остановить нежелательное поведение, потому что оно опасно, или когда другие приемы (такие, как замещение нежелательного действия альтернативным положительным действием) заняли бы слишком много времени. Одним из видов наказания, которое, возможно, не дает вредных побочных эффектов, является отрицательное подкрепление, такое как штраф или потеря заработанных знаков, при использовании в программе главным образом положительных подкрепляющих стимулов.
Оперантное угашение. Если социальный работник способен определить, что именно в настоящее время подкрепляет определенное проблемное поведение, и может немедленно и полностью прервать это подкрепление, то после этого нежелательное поведение будет ослабляться и со временем, при сохранении этих новых для клиента условий, прекратится окончательно.
Тайм-аут является вариантом угашения, которое, как было показано, особенно эффективно в случаях проблем поведения детей (в сочетании с положительным подкреплением желаемого поведения). Тайм-аут включает удаление ребенка от источников положительного подкрепления. Сначала ребенка предупреждают, а если это не помогло, перемещают в «скучное» место и оставляют там стоять или сидеть спокойно в течение короткого периода времени.
На модели обусловливания ответа основаны следующие методы.
Десенсибилизация. Индивид обучается ассоциировать новый, желательный ответ со стимулом, который ранее вызывал тревогу или гнев. Это достигается предъявлением последовательных частей стимула в то время, когда человек расслабляется или охвачен каким-нибудь другим, несовместимым с прежней негативной реакцией поведением, таким как веселье.
Затопление — это метод, при котором негативный стимул и несовместимое поведение имеют место одновременно. Между этими полярными методами (десенсибилизация и затопление) существуют различные формы дозированного предъявления: человеку предъявляют расстраивающие его стимулы начиная с такой дозы, которую он способен вынести. В затоплении и дозированном предъявлении нужно, чтобы человек находился в расстраивающей ситуации столько времени, сколько необходимо для исчезновения нежелательного ответа.
На теории социального научения основаны следующие методы.
Моделирование означает показ того, как что-то делать. (Обратите внимание на упомянутые выше особенности положительных и отрицательных подкреплений и используйте их для более эффективного моделирования.) Моделирование — ключевая модель и основной принцип тренинга социальных навыков. Например, член группы, умеющий уверенно использовать телефон для поиска работы, демонстрирует свои навыки другим членам группы в процессе ролевой игры. После показа в процессе группового обсуждения идентифицируются характерные особенности этого навыка, затем участники группы, имеющие трудности с этим, в свою очередь практикуют данный навык в ролевой игре. Они получают обратную связь, подкрепление и моделируют и практикуют до тех пор, пока не овладе-
вагот навыком. Моделирование очень ценно почти в любой программе, например при обучении матери тому, как давать указания своему ребенку, как играть с ним или даже как игнорировать его нежелательное поведение.
Теперь несколько общих подходов, хорошо зарекомендовавших себя и ставших стандартными программами поведенческого тренинга.
Тренинг социальных навыков. Главными элементами тренинга социальных навыков являются моделирование и формирование. Человеку дают объяснение и демонстрируют соответствующее поведение, затем он пробует и получает обратную связь и подкрепление, а затем продолжает практиковаться в этом новом желательном способе поведения. В различной степени внимание может также уделяться когнитивным элементам — выучиванию социальных правил, проверке и изменению неконструктивного внутреннего диалога и т. д.
Коммуникативный тренинг является вариантом тренинга социальных навыков, направленным на работу с проблемами в общении (например, коммуникации в семье). Некоторые программы работают с определенными видами проблем из большого набора потенциальных ошибок общения, таких как перебивание собеседника, недостаток признания чувств других людей, болтовня; другие обучают более широким областям, таким как выражение положительных и отрицательных чувств или требований.
Тренинг разрешения проблем обучает серии шагов по направлению к решению проблемы или принятию решения — полезен для многих клиентов и обычно является основным в семейной работе. Он включает моделирование и практико-вание со специфичной обратной связью, подкреплением и вариантом формирования: клиенты обучаются выполнять каждую стадию процесса отдельно, а затем соединяют их в одну устойчивую последовательность (например, согласие работать над определенной проблемой, составление списка возможных решений, отсев явно непригодных вариантов, выбор окончательного варианта, согласование деталей выполнения).
Тренинг самоконтроля включает широкий набор компонентов. Например, при контроле гнева человек обучается анализировать проблемную ситуацию по отдельным этапам, прерывать последовательность событий, ведущих к вспышке гнева, развивать альтернативные ответы, обращая особое внимание на психологические аспекты пробуждения и развития гнева и сопровождающего этот процесс неизвестного самому клиенту его внутреннего диалога, который обеспечивает возрастание возбуждения до вспышки гнева. Тренинг самоконтроля может быть также главным элементом в работе со страхом и некоторыми компульсивными или импульсивными действиями, такими как сексуальные зависимость или домогательства, пьянство, курение, насилие. Эти процедуры используются в работе с людьми с соответствующими проблемами, а также в превентивной работе. Теория социального научения, как было указано выше, устанавливает связь между более «старыми» теориями научения и когнитивными теориями.
Важно помнить, что очень редко используется лишь одна процедура: порой социальным работникам приходится разрабатывать целый набор методов и тщательно его проверять — возможно, добавляя или удаляя конкретные процедуры для того, чтобы получить данные об эффективности этой процедуры или чтобы получить другую новую информацию (см. пример на с. 78).
Пример
У супругов А-х были частые ссоры; их дочь-подросток постоянно требовала денег, часто поздно приходила домой и оскорбительно вела себя; отец девочки г-н А-в выходил из себя как из-за жены, так и из-за дочери и иногда бил дочь. Этот случай включает в себя целую серию вмешательств, начиная с пары трудных семейных интервью, в которых социальный работник тщетно старался прояснить и сформулировать контракт, касающийся проблемы дочери с родителями и желаний каждого участника конфликта. Эти попытки расстраивались серьезными коммуникативными проблемами и выходом из себя г-на А-ва. Поэтому социальный работник отошел на несколько шагов назад, оставив попытки совместно сформулировать проблему и желаемые исходы и провел следующие мероприятия:
а) индивидуальные встречи с г-ном А-вым, чтобы помочь ему с контролем гнева;
б) сессию семейного коммуникативного тренинга, в котором использовались моделирование и практикование для того, чтобы научить членов семьи эмпатично слушать друг друга, не прерывая, и выражать свои интересы ясно и спокойно;
в) тренинг разрешения проблем для того, чтобы семья смогла научиться достигать решений на основе консенсуса или компромисса в отношении сначала простых, сравнительно бесспорных вопросов, таких как щенка какой породы купить, а позже таких вопросов, как количество карманных денег и правила относительно позднего прихода домой. Только после этого оказалось возможным выработать семейный контракт и пустить его в действие. Все же проблема ссор между супругами А-ми была позже рассмотрена вновь в плане возможности терапевтического вмешательства. Было решено, что частота этих ссор настолько мала, что во вмешательстве нет необходимости. В данном случае было использовано четыре вида процедур: контроль гнева, разрешение проблем путем переговоров, коммуникативный тренинг, семейный контракт. Во всех этих процедурах социальный работник постоянно моделировал, предлагал конкретное подкрепление за определенное поведение, искал источник подкрепления нежелательного поведения, чтобы устранить его, и объяснял происходящее семье (Lishman, 1996, р. 97-99).