Терапевтическая когнитивная оценка

Терапия когнитивной оценки была развита как интегративный подход к измене­нию личности несколько лет назад. Она предполагает, что аффект, поведение и по­знание — это взаимозависимые и взаимовлияющие психологические компоненты и что источником побуждения является поиск человеком психологической без­опасности, которой он пытается достичь при помощи повторения определенного привычного опыта. Этот подход подразумевает социальное научение и межлично­стные взаимодействия, его процедуры включают в себя элементы клиент-центри-рованной терапии и гештальт-терапии в дополнение к РЭТ. Однако терапия ког­нитивной оценки — это не набор определенных процедур, а скорее уникальное, как считают его авторы, теоретическое понимание, которое помогает клиенту по­стигать и изменять себя.

Название «терапевтическая когнитивная оценка» (ТКО) было принято, чтобы подчеркнуть тот факт, что развитие у клиента оценочной познавательной способ­ности является целью психотерапевтического вмешательства. Становится все бо­лее очевидным, что люди редко осознают некоторые из своих наиболее сущест­венных оценок; они функционируют на основе бессознательных алгоритмов — сохраненных и установившихся способов для обработки социальной информа­ции. (Под алгоритмами имеются в виду определенные правила для оценки пере­живаний.) Это означает также смещение акцента внимания специалистов с осо-

знаваемого процесса познания к неосознаваемому, последний должен выводиться из того, что люди говорят и делают.

Подобно большинству форм психотерапии начала 1980-х гг., ТКО использова­лась главным образом для лечения таких состояний, как беспокойство и депрес­сия. Психологическое состояние некоторых клиентов не улучшалось, или они не сохраняли улучшения, или продолжали работать с терапевтами, авторами этого метода, после того как наступало улучшение. Почему? Ответ был найден в харак­теристиках их индивидуального предрасположения. Нарушения — результат психо­социальных стрессогенных факторов, взаимодействующих с переменными индиви­дуальности. В результате ТКО сосредоточилась почти исключительно на лечении «индивидуальной уязвимости» клиентов.

Основные положения ТКО. Терапевтическая когнитивная оценка берет нача­ло от общей теории систем, которая предполагает взаимозависимость элементов системы. Компоненты в ТКО — это психические процессы, аффект, поведение и познание. Термин «аффект» относится главным образом к субъективным эмо­циональным чувствам и ощущениям. (Термин «эмоция», по мнению авторов, от­носится к физиологическим изменениям.) Поведение обозначает скорее харак­терные способы взаимодействия, чем отдельные поведенческие акты. Познание включает в себя содержание умственной деятельности, которое может состоять из логичных и нелогичных положений, фактической и фантастической информации и т. д., и что особенно важно, оценочных познавательных способностей или оце­нок. Теория когнитивного диссонанса поддерживает идею о взаимозависимости аффекта, поведения и познания. Наблюдения и эксперименты бихевиористов по­казали, что изменения во внешнем поведении приводят в результате к внутрен­ним изменениям в области аффекта и познания вопреки более распространенному мнению, которое гласит, что «если вы изменяете ваше мнение, вы будете действо­вать по-другому».

Многие направления когнитивно-бихевиоральной терапии признают взаимо­зависимость этих трех компонентов, но не применяют их на практике. Причиной молсет быть принятие широко известной модели «стимул—реакция», в которой эмоция рассматривается как результат познавательной обработки некоторых внут­ренних или внешних стимулов. В РЭТ, например, считают, что посредником меж­ду стимулом и эмоциональной реакцией будут убеждения (рациональные или иррациональные), и исследования показали, что при изменении убеждений появ­ляются новые эмоциональные реакции. Это то, что могло бы называться эмоциями «испуганного животного»: животное реагирует страхом и бегством на предъяв­ленный стимул, который оценивается как опасный. Это «эмоциональный эпи­зод», который, согласно модели Д. Векслера, состоит из следующих шагов:

1) стимул;

2) обнаружение стимула;

3) скрытое описание наблюдаемого стимула;

4) вывод относительно предъявленного стимула;

5) оценка;

6) эмоциональная реакция, определенная оценками;

7) решение относительно того, как реагировать, и поведенческая реакция;

8) обратная связь (подкрепление) относительно поведенческой реакции.

В дополнение к внешним стимулам люди в отличие от животных реагируют на внутренние стимулы — свои собственные мысли и чувства.

В ТКО выводы и оценки основаны на том, что называется личными жизненны­ми правилами. Это индивидуальные версии взаимосвязанных и причинно-след­ственных отношений, которые существуют в естественном и социальном мире, и индивидуальные версии моральных принципов и социальных ценностей. Напри­мер, кто-то может иметь логически выведенное правило, что все собаки кусаются, если подойти к ним слишком близко, и оценочное правило, что физической боли надо избегать. Основанное на этих правилах логическое заключение гласит, что должно избегать собак, чтобы избежать боли, и человек с фобией делает именно так.

Эта когнитивная модель посреднической роли эпизодической эмоции объяс­няет реакции человека в определенных ситуациях и особенно применима и полез­на в понимании и уменьшении эмоционального дистресса, связанного с кризиса­ми. Однако данная модель «стимул—реакция—эмоция» не относится к клиентам, которые не находятся в кризисе. Эмоциональные нарушения, от которых люди желают избавиться, — скорее личностные, чем ситуационные; скорее хрониче­ские, чем эпизодические. Эмоциональный эпизод стал менее важным для данного подхода, поскольку ТКО сосредоточилась больше на изменениях личности.

Кроме того, существенным моментом является влияние аффекта на поведение и познание. Вспомните, что люди обладают эмоциональными привычками, т. е. они являются приученными к некоторым эмоциональным чувствам. Чтобы со­хранить эмоциональные привычки, они должны привести свои высказывания и действия в согласие со своими чувствами. Привычные эмоции зависят от поведе­ния и познания, которые будут сохранять и воспроизводить их. Мало того, что люди привыкают к некоторым чувствам: им необходимо заново испытывать эти чувства, чтобы иметь ощущение психологической безопасности. Люди чувствуют себя наиболее удобно и безопасно в знакомой обстановке, со знакомыми людьми. Слишком много привычных дружеских отношений могут стать скучными, но слиш­ком много новинок могут стать угрожающими. Согласно ТКО, каждый человек имеет неосознанные личные жизненные правила, которые предписывают, что он должен чувствовать; тогда у человека имеет место характерный для него эмоцио­нальный настрой.

Когда субъективные эмоциональные переживания не соответствуют привыч­ному для человека эмоциональному настрою, автоматические процессы активи­зируются, чтобы возвратить чувства в предписанный диапазон эмоционального настроя. Отклонения ниже привычного эмоционального уровня, т. е. когда кто-то чувствует себя хуже, чем обычно, исправляются определенными поднимающими настроение мыслями и действиями, которые известны как защиты. Психологи­ческие защиты, согласно ТКО, являются просто автоматическими процессами, которые возвращают эмоциональное состояние человека к привычному уровню. Аналогично когда чувства превышают этот уровень, т. е. когда кто-то чувствует себя слишком хорошо, автоматические процессы начинают работать, чтобы воз­вратить человеку его привычное состояние.

У каждого человека есть характерный только для него эмоциональный на­строй, который зависит от индивидуальной истории развития. Привычный эмо-

циональныи настрои возникает на основе повторяющегося соприкосновения с определенными событиями, и обычно это происходит в лоне семьи, но также и с определенными моделями проявления эмоций и взаимодействия. В ТКО при­вычные эмоциональные переживания, которые обеспечивают ощущение безопас­ности, называются личностно-типичными аффектами. Когда они позитивны, ни­кто не обращает на них внимания, потому что существует культурная ценность (например, в США), что чувствовать себя хорошо — это хорошо. Люди с такой ценностью сознательно стремятся испытывать хорошие чувства и побуждают себя участвовать в доставляющей удовольствие деятельности и межличностном взаи­модействии.

Когда личностно-типичные аффекты негативны (например, беспокойство, гаев), они побуждают людей к поиску того опыта, который продуцирует эти негативные чувства. Человек «умирает от голода» без негативных, но привычных аффектов и ищет их повсюду. В то же время человек сознательно принимает культурную нор­му, что чувствовать себя хорошо — это хорошо. Такое несоответствие между тем, чего человек сознательно хочет, и тем, чего неосознанно желает, может запуты­вать его и побуждать искать помощи. Лечение, однако, будет ограничено потреб­ностью клиента чувствовать то, что противоречит тому, что он считает желатель­ным. Консервативные тенденции личностно-типичных аффектов препятствуют продвижению к целям терапии и ведут к сохранению симптомов.

Может показаться, что гипотеза, согласно которой часть людей неосознанно предпочитают чувствовать себя скорее плохо, чем хорошо, противоречит устояв­шемуся и имеющему биологические истоки в психологи­ческой теории принципу. Основанием для большинства психологических положений о человеческой природе яв­ляется принцип гедонизма, т. е. что любые живые сущест­ва, включая людей, желают удовольствия и избегают боли. Потребность в негативном личностно-типичном аффекте, кажется, является исключением из этого принципа. Чем

может подкрепляться переживание негативных аффектов? Ответ в рамках ТКО заключается в том, что эти переживания в определенных условиях подкреплялись больше, чем удовольствие или предотвращение боли.

Никакое подкрепление не является абсолютным, его сила зависит от того, в ка­ком состоянии находится организм — депривации или насыщения. Еда является подкреплением тогда, когда организм голоден, но она не обладает свойствами под­крепления, когда организм насыщен. Точно так же, когда человек лишен привыч­ных чувств, он будет искать их, не осознавая этого и не принимая осознанных ре­шений. Когда же человек «насыщен» привычными чувствами и эмоциональный настрой согласован, у него появляется ощущение психологической безопасности.

Чтобы завершить специальный словарь, используемый в ТКО, отметим, что поведенческие реакции, которые обслуживают личностно-типичные аффекты, на­зываются поведением поиска безопасности. Как правило, это поведение в обла­сти межличностного взаимодействия, которое вызывает предсказуемые реакции других людей, и эти реакции стимулируют предсказуемые чувства субъекта. На­пример, если гнев — личностно-типичный аффект, субъект может участвовать в провокационных действиях, которые в результате, конечно, вызовут именно те ре­акции, которые разгневают субъекта. Познавательные способности, обслуживаю-

Основанием для боль­шинства психологиче­ских положений о чело­веческой природе является принцип гедо­низма.

щие личностно-типичные аффекты, называются оправдывающими, потому что они обеспечивают объяснение этих чувств. Например, если беспокойство — лич-ностно-типичный аффект, человек мог бы полагать, что случится что-то ужасное. Когда нет никакого подтверждения того, что может произойти что-нибудь ужас­ное, а человек продолжает думать, что это произойдет, это будет оправдывающей познавательной способностью, т. е. мысль оправдывает чувство.

План обычной когнитивно-бихевиоральной терапии состоит в том, чтобы оп­ределить некоторые поведенческие реакции и познавательные способности как цели изменения. Направленность этих целей логически обоснована: задания на дом клиенту направлены на закрепление новых форм поведения, и ему показыва­ется очевидная необоснованность оправдывающих познавательных способностей.

В ТКО предполагается, что люди, которые действуют против своих собствен­ных интересов, ищут безопасности в привычных чувствах. Вместо того чтобы убеж­дать клиента в том, что он заблуждается, и оспаривать его видение ситуации, мы выявляем присутствие личностно-типичных аффектов, форм поведения поиска безопасности и оправдывающих познавательных способностей и объясняем их клиенту.

Главная тактика в ТКО — это понимание эмоциональных, поведенческих и по­знавательных паттернов таким образом, чтобы клиент мог понимать их в этом же ключе. Проницательное понимание своих личностных особенностей является осно­вой для любого изменения, так как клиент может тогда сознательно работать с собственными внутренними силами и устремлениями. Клиент может быть преду­прежден относительно силы привычных чувств, которая будет работать против изменений. Когда клиенты понимают, что они сознательно желают изменений и готовы к ощущению психологической опасности, они тем самым подготовлены к некоторому необходимому уровню внутреннего разногласия и дискомфорта. То­гда они могут работать сами со своими эмоциями.

Стыд, жалость к себе (в противовес чувству собственного достоинства) — важ­ные чувства, на которые обращают особо пристальное внимание в ТКО. Стыд — это чувство личностных недостатков и дефектов, которые являются настолько плохими, что они должны храниться в секрете. В отличие от вины, которая касается действий, нарушающих правила группы, нормы общества или заповеди религии, стыд относится к чувству личностного несоответствия. Эта форма самокритики и самопроклятия настолько распространена, что многие чувствует себя подобно из­гою в компании друзей или в кругу семьи. Эти чувства могут сопровождаться так­же самоизоляцией, для того чтобы избежать разоблачения и дальнейшей критики. Беспокойство возникает из опасения, что тайные слабости будут замечены другими.

Однако когда стыд — это личностно-типичный аффект, он будет рассматри­ваться скорее как стремление к оскорблениям, чем как избегание их, несмотря на то что в этом нет никакого рационального смысла. Почему человек действует так, как будто он стремится испытывать чувство стыда? Потому, что это привычное эмоциональное состояние, которое приносит ощущение безопасности. Неудиви­тельно, что эти люди часто испытывали стыд в детстве и юности; их часто оскорб­ляли родители, и многие из них подвергались сексуальному насилию. В то время как они сознательно ненавидят стыд, они постоянно действуют так, как будто стремятся к нему, это говорит о том, что данное чувство является личностно-типич-ным аффектом и что их действия — это образец поведения поиска безопасности.

Жалость к себе предполагает, что некто чувствует себя жертвой несправедливо­сти, безразличия. Жалость к себе не ведет к инициативе самоусовершенствования, потому что чувства подтверждают бессилие что-либо изменить. Когда жалость к себе — личностно-типичный аффект у человека, для него характерно поведение поиска безопасности, которое направлено на поиск преимуществ у других и при­водит к тому, что эти люди оправдывают жалость к себе, воспринимая себя как жертв других людей или обстоятельств. Поскольку они воображают себя слабы­ми, но заслуживающими помощи, они кажутся пассивными, зависимыми, они не­охотно берут на себя ответственность или инициативу, чтобы удовлетворить свои собственные желания. Депрессивно настроенные люди обычно видят себя жерт­вами, и поэтому жалость к себе должна рассматриваться в связи с депрессией.

И стыд, и жалость к себе часто выражаются в гневе. Когда гнев вызывается стыдом или жалостью к себе, то обычно его цель — люди, которые пристыдили или преследовали этого человека, или те, кто отказался помочь. Поскольку ощу­щение себя слабым возникает всякий раз, когда возникает чувство стыда или жа­лости к себе, гнев в такой ситуации бесплоден и редко непосредственно направлен на соответствующую цель из-за опасения возмездия. При рассмотрении проблем гнева желательно обратить внимание на стыд или жалость к себе и на отношение к себе как к жертве.

ТКО поддерживает более позитивные виды самооценки и работает над усилени­ем чувства собственного достоинства клиентов. Далее, ТКО настаивает на том, чтобы чувство собственного достоинства было основано только на собственных решениях и действиях человека, которые являются совместимыми с его созна­тельно принятыми личными жизненными правилами. Люди уважают себя, когда они делают то, что правильно с их точки зрения, для этого они должны понимать, что правильно и неправильно в данное время. Чувство собственного достоинства тогда находится под контролем человека; так как он должен делать только то, что считает правильным. Индивидуум, а не другие люди обладает властью над само­оценкой. То, как вы себя оцениваете, — это вопрос о необходимости сделать мораль­ный выбор, а не получить одобрение других, хотя уважающий себя человек настаи­вает на том, чтобы другие относились к нему с уважением. Консультант не решает, что нравственно для клиента — это является задачей клиента, которую он решает, согласуясь со своими моральными принципами и социальными ценностями.

Чувство собственного достоинства противостоит стыду и жалости к себе. Труд­но чувствовать себя виновным или стыдиться чего-либо, когда вы делаете то, что считаете правильным и при этом вы не испытываете жалости к себе. Подход ТКО к самооценке заключается в том, что чувство собственного достоинства, основан­ное на моральных действиях, дает силу. Человеку, который чувствует в себе силы, не так легко почувствовать стыд или жалость к себе, потому что он чувствует себя равным и заслуживающим внимания, а не низшим и уязвимым.

Хотя ТКО была разработана для индивидуальной психотерапии, ее концепции также успешно применялись в группах, парах, в детских и детско-родительских взаимодействиях. Эти концепции могут быть полезны, предлагая свежий взгляд на факторы сопротивления психотерапевтическим изменениям и сохранения ста­тус-кво клиентом.

Одна из самых последних моделей в когнитивном подходе — краткосрочное интегративное консультирование (КИК) — была разработана, чтобы удовлетво-

рить потребность в краткосрочных психотерапевтических вмешательствах. Со­гласно ей, консультант быстро оценивает индивидуальные особенности клиента, которые препятствуют его повседневной жизни. Выслушать, как клиент описыва­ет трудности в отношениях с другими, саморазрушающее поведение, обычно бы­вает достаточно. (Психологические тесты могут использоваться, чтобы ускорить этот процесс.) Затем консультант дает обратную связь, делится впечатлениями и показывает клиенту, в чем заключаются его проблемы. Целью здесь является быстрое самопонимание. Затем консультант и клиент разрабатывают план рабо­ты, направленной против дисфункциональных тенденций, учитывая особенности индивидуальности клиента.

«Вооруженные» самопониманием, большинство клиентов смогут помочь себе без частых контактов с профессиональным консультантом. Четкое фокусирование на психологических процессах аффекта, межличностного поведения и познания устраняет необходимость знать множество отнимающих время деталей, считают сторонники когнитивного подхода в практике психологической помощи.

Мультимодальная терапия

Можно отметить и противоположную тенденцию, которая становится заметной в когнитивизме начиная с работ А. Бандуры и А. Бека, большего внимания к «внутренним факторам» и большей терпимости к альтернативным подходам. Так, А. Лазарус, например, после многолетней борьбы с субъективизмом и интерпрета-ционизмом в психотерапии совершенно справедливо ставит под сомнение воз­можность четкого разграничения «фактов и фантазий» в процессе терапии и раз­вивает свою концепцию мультимодальной терапии (ММТ), в которой пытается определить возможности использования более широкого спектра терапевтических вмешательств (Lazarus, 1981).

Отдавая должное тому предположению, что клиническая практика должна стро­го придерживаться принципов, процедур и результатов психологии как экспери­ментальной науки, мультимодальное направление выходит за рамки бихевиораль-ной традиции, добавляя уникальные процедуры диагностики, глубоко и детально рассматривая сенсорный, когнитивный, межличностный факторы, фактор вооб­ражения и результаты их взаимодействия. В основе ММТ предположение, что пациенты обычно обеспокоены множеством специфических проблем, к которым также следует подходить при помощи разнообразных специфических методов.

Мультимодальная диагностика подразумевает оценивание следующих обла­стей личности (сокращенно BASIC I.D.):

♦ B(ehavior) = поведение;

♦ A(ffect) = эмоции;

♦ S(ensation) = ощущения;

♦ I(magery) = воображение;

♦ C(ognition) = мышление;

♦ I(teij>ersonal relationships) = межличностные отношения;

♦ D (rugs/biology) = лекарства/биология.

Таким образом, BASIC ID. — это аббревиатура названий каждой из этих мо­дальностей. Важно помнить, что D означает не только наркотики, лекарства или другие фармакологические вмешательства, но еще и питание, гигиену, физиче­ские упражнения и все основные физиологические (в том числе и патологиче­ские) воздействия.

Сторонники этого одного из наиболее современных подходов в когнитивно-бихевиоральной терапии считают, что ММТ — персональна и индивидуальна. Этот подход характеризует тщательное рассмотрение ин­дивидуальных исключений из общих правил и принципов; такое исследование предполагает применение для каждого человека соответствующих вмешательств. Клиническая эффективность определяется гибкостью, многосторонно­стью и техническим эклектизмом терапевта.

Оставаясь технически эклектичной, ММТ основыва­ется прежде всего на теоретической базе теории социаль­ного научения Бандуры, в то же время опираясь на общую теорию систем Берталанфи и теорию групп и коммуника­ций Ватцлавика.

Большая часть нашего опыта — это движения, эмоции, ощущения, воображе­ние, мышление и взаимосвязь одного с другим; человеческая жизнь — это продукт внешнего поведения, аффективных процессов, ощущений, образов, умозаключе­ний, межличностных отношений и биохимических функций.

Предполагается, что BASIC I.D. охватывает темперамент и личность человека, и все — от гнева, досады, отвращения, жадности, страха, горя, благоговения, презре­ния и скуки до любви, надежды, веры, оптимизма и радости — можно объяснить, рассматривая компоненты и их взаимосвязи в рамках BASIC I.D. человека. Также необходимо помнить и учитывать факторы, которые не включены в BASIC ID., такие как социокультурные, политические и другие факторы макросреды. Не­смотря на то что внешние факторы не являются предметом психотерапевтическо­го лечения и психологической помощи, сторонники этого подхода считают, что «психопатология и общество неразрывно связаны»; хотя этот подход происходит в основном от бихевиоралыюй терапии, рационально-эмотивной терапии и ког­нитивной терапии, существует шесть особенностей, характерных только для ММТ:

1. Специфическое и всестороннее внимание, уделяемое всем модальностям BASIC ID.

2. Использование диагностики BASIC ID. второго порядка.

3. Использование модальных профилей.

4. Использование структурных профилей.

5. Обдуманное сочетание процедур.

6. Прослеживание пускового механизма определенной модальности.

Форма, стиль, ритм терапии приспосабливаются, насколько возможно, ко всем выявленным потребностям клиента. Главным вопросом для ММ-терапевта или консультанта является следующий: «Кто или что требуется этому конкретному человеку?» Например, одни клиенты лучше воспринимают теплого и отзывчиво­го терапевта, другим нужны более дистантные и формальные взаимоотношения.

Оставаясь технически эклектичной, ММТ основывается прежде всего на теоретической базе теории социаль­ного научения Банду­ры, в то же время опи­раясь на общую теорию систем Берта­ланфи и теорию групп и коммуникаций Ватц­лавика.

Пример

Клиент: «Мне кажется, что Молли прибегает к тому, что я называю маневром высшего уровня, фактически всегда, когда мы спорим. Иными словами, я не смещаюсь на низший уровень, но выгляжу как самый низший человек на эволюционной лестнице». Терапевт: «Как возникает это чувство?»

К.: «Я понимаю, почему она это делает. Точно так ее мать вела себя с ее отчимом. И Мол­ли во многом очень сильно похожа на свою мать».

Т. {сопровождая когнитивный уклон клиента): «Итак, Молли имитирует свою мать и ис­пользует ее тактики; делает ли она еще что-нибудь, что напоминает ее мать?» К.: «Ну есть пара вещей, которые приходят на ум сразу же...» (клиентразмышляет о при­писываемых сходствах между Молли и ее матерью).

Т. (присоединяясь): «Когда Вы думаете об этой связи Молли с матерью и о том способе, которым она Вас подавляет, Вы что-нибудь чувствуете или ощущаете в своем теле?» К.: «Прямо сейчас у меня возник комок в желудке».

Т.: «Вы можете полностью сконцентрироваться на напряжении в желудке? Вы можете сфокусироваться на этом комке?» К.: «Это похоже на спазм».

Т.: «Где-нибудь еще в теле Вы чувствуете напряжение?» К.: «Я чувствую, что плотно сжал челюсти».

Т.: «Сконцентрируйтесь на напряжении в желудке и челюстях и скажите мне, какие чувст­ва или картины приходят Вам на ум?»

К.: «Я чувствую печаль, я думаю, в основе этого тот факт, что я боюсь, что мои взаимоот­ношения с Молли могут быть копией брака ее родителей».

Т.: «Расскажите мне, пожалуйста, поподробней о Ваших страхах и чувстве печали» (La­zarus, 1981, р. 132).

Некоторым клиентам особенно подходят тихие, пассивные, рефлексивные слуша­тели; другие хотят работать с активными, директивными и прямолинейными те­рапевтами. Некоторым клиентам, возможно, нужны различные терапевтические стили в разное время. Как терапевту следует оценить, что вероятнее всего при­ведет к успеху: пассивная рефлексия или открытое обсуждение? Ответ можно найти главным образом наблюдая влияние различных применяемых тактик и учи­тывая влияние скрытых и явных ожиданий клиента. Даже эффективный терапевт будет делать ошибки при оценке ожиданий клиентов и в примененных тактиках, но способные терапевты, отмечая эти ошибки, изменят курс терапии. Составив де­тальный модальный профиль (диаграмму, описывающую излишки и дефициты в BASIC ID. клиента), ММ-терапевт прибегает к двум основным процедурам: при­соединению и прослеживанию.

Присоединение — это процедура, при которой терапевт работает в предпочи­таемой модальности клиента, расширяя ее до того масштаба, который кажется наиболее продуктивным. Например, вместо вызова клиенту или даже прямого указания на его определенную особенность (например, склонность сдерживать свои чувства, воздвигая интеллектуальные барьеры, как это будет показано ниже в выдержке из сессии) ММ-терапевты считают, что лучше сначала войти во «вла­дения» клиента, а затем мягко направить его/ее в другие, потенциально более зна­чимые области (см. пример).

Терапевт хотел сразу уйти в сферу эмоций, но вместо этого некоторое время следовал желанию клиента подробно останавливаться на когнитивных компонен­тах. Неудачная настройка на модальность клиента часто приводит к чувству отчуж­дения — клиент чувствует себя непонятым или может прийти к заключению, что

Пример

Пример I.BSCA пускового механизма можно увидеть на общественном собрании при большом скоплении людей, где какой-то человек оскорбляет одного из своих друзей (/) и выходит из комнаты (В). Он начинает чувствовать жар и дрожь, и у него возникает силь­ная головная боль (S). Затем он сожалеет, что действовал агрессивно и импульсивно, но начинает рационализировать свое поведение (С). И тем не менее он приходит к выводу, что он глупый и неуравновешенный человек. Вскоре он начинает впадать в депрессию (А).

терапевт «говорит на другом языке». Таким образом, ММ-терапевты начинают там, где находится клиент, а затем строят «мост» в более продуктивные с точки зрения терапевтического процесса сферы рассуждения.

Прослеживание — это тщательное исследование пускового механизма различ­ных модальностей. Например, некоторые клиенты склонны генерировать отрица­тельные эмоции, подробно останавливаясь сперва на ощущениях (5): например, у данного клиента головокружение сопровождается слабым сердцебиением, к ко­торому он присоединяет негативные умозаключения (С) — например, идеи о своей болезни и смерти. За ними немедленно следуют устрашающие образы (7) (напри­мер, образы больниц и смертельных заболеваний), достигая апогея в неадекват­ном поведении (например, преувеличенное избегание или абсолютный уход от определенной сферы жизни).

Другие клиенты склонны использовать другой пусковой механизм: они могут быть склонны демонстрировать «С/55»-образец (когнитивно-образно-сенсорно-поведенческий синдром), а не только что приведенную выше сенсорно-когнитивно-образно-поведенческую последовательность или «7,В5'СЛ»-порядок (межличностно-поведенческо-сенсорно-когнитивно-эмоциональный), или любые другие комби­нации.

Исследования панических расстройств выявили следующие связи: за неприят­ными телесными ощущениями, экспериментально вызванными у испытуемых, следовали «фантазии о катастрофах», завершаясь сильными паническими при­ступами. Или, например, возбуждение и гнев часто являются пусковыми стимула­ми, за которыми следуют телесные ощущения (головокружение, затруднение ды­хания), а за ними — когнитивные оценки, достигая апогея в паническом приступе.

Человек не имеет одного определенного фиксированного пускового механиз­ма, он может генерировать отрицательные эмоции в одной последовательности, а в другой раз следовать иному образцу. Кроме того, разные эмоции запускаются разными пусковыми механизмами. Так, например, когда клиент испытывает тре­вогу, он обнаруживает, что активируется «С/55»-последовательность, а когда он в депрессии — устанавливается «IBI.S» -порядок. Большинство людей, однако, го­ворят о своей довольно стабильной склонности к определенному пусковому меха­низму. Прослеживая определенную последовательность случаев, которые приве­ли к эмоциональному расстройству, терапевт дает возможность клиенту достичь озарения относительно предыдущих случаев. Прослеживание также дает возмож­ность отобрать наиболее подходящие техники для терапии.

Обсуждая данный подход, следует еще раз подчеркнуть, что, безусловно, боль­шинство подходов в психотерапии имеют общие черты. Связь или терапевтиче­ские отношения развиваются обычно в ходе психотерапии, и большинство систем занимают позицию взаимоуважения и внимания к человеку. В основном терапев­ты работают как помощники, которые осуществляют прямое или непрямое руко-

водство с целью помочь своим клиентам. Общепринято, что часто необходимо из­менить как самовосприятие клиента, так и его восприятие мира. Например, как и в психоанализе, в ММТ считается, что разрешение конфликта необходимо для успешного лечения, однако Лазарус подчеркивает необходимость различения та­ких составляющих, как понятие «конфликт», его источники, функции, результаты и общее влияние, равно как и лучшие способы поведения в конфликтах и решения их.

Как подчеркивают ММ-терапевты, односторонние процедуры типа «релакса­ции, медитации, методик крика, гипноза, психодрамы, ребефинга или других вме­шательств того же рода» или даже комбинации подобных вмешательств (которые могут подаваться как «эклектичная» психотерапия) являются антитезисом ММТ, которая считает, что психологические проблемы человека многогранны и много-уровневы, и предусматривает коррекцию девиантного поведения, негативных чувств, ощущений, навязчивых образов, иррациональных убеждений, стрессовых взаимо­отношений и физиологических трудностей.

Когнитивно-бихевиоральная терапия так тщательно, как предлагается в ММТ, не исследует сенсорную и образную модальности; бихевиоральные терапевты не­достаточно чувствительны к системам взаимосвязей личности (межличностным факторам) или невыраженным эмоциям (аффективным реакциям).

Когнитивная терапия Бека делает акцент на дисфункциональных мыслях и компенсаторных реакциях, но, с точки зрения представителей ММТ, недостаточ­ное внимание уделяет специфическим сенсорным компонентам, богатому набору процедур работы с образами, а также межличностным связям клиента. Признавая заслуги К. Роджерса, ММ-терапевты отмечают, что его психотерапевтическая ори­ентация, возможно, совершенно противоположна ММТ: если клиент-центриро-ванный подход предлагает искренность, эмпатию и бескорыстную заботу терапевта по отношению ко всем клиентам и считает эти «облегчающие условия» необходи­мыми и достаточными для терапевтического роста и изменений, то мультимо-дальная теория подчеркивает, что люди имеют разнообразные потребности и ожи­дания, которые образуются из-за разного склада характера и требуют широкого спектра стилистических, тактических и стратегических действий от терапевта. Более того, ММ-терапевты заявляют, что никакие эмпатия, искренность или бес­корыстная забота не заполнят пробелы, оставленные в процессе воспитания (бихе­виоральные и установочные дефициты), которые требуют направленных научения, тренировки, моделирования, формирования. Естественно, когда ММ-терапевт кон­сультирует клиента, которому нужен не больше, но и не меньше, чем бескорыст­ный, искренний и эмпатичный слушатель, ничто не мешает этому терапевту ис­пользовать положения Роджерса или рекомендовать клиенту клиент-центриро-ванного коллегу. ММ-терапевт постоянно спрашивает себя: «Что работает, для кого и в каких обстоятельствах?», так как он целенаправленно пытается опреде­лить, какой тип взаимодействия предпочтителен для данного клиента. В этой ори­ентации терапевтическая гибкость и многосторонность ставятся превыше всего, поскольку не существует единого подхода к проблемам людей. Например, акцент на эмпатии и теплоте в отношениях с клиентом, который предпочитает дистант­ные, формальные, деловые отношения между людьми, вероятно, будет препятст­вовать лечению. В некоторых случаях вместо попытки привязать клиента к тера­пии ММ-терапевты могут предписать ее отсутствие.

Пример

ММ-терапевты консультировали женщину средних лет, которая втечение многих лет пе­риодически наблюдалась у терапевтов. Она жаловалась на неясную тревогу, депрессию, напряжение и общую неудовлетворенность жизнью. После проведения процедуры оценки BASIC I.D. ей дали следующий совет: «Используйте те деньги, которые вы тратите на те­рапию, для того, чтобы нанять горничную для уборки вашего дома, чтобы раз в неделю брать уроки тенниса, встречаться с друзьями за кофе или легким завтраком. Строго со­блюдайте такой режим 4 разных дня каждую неделю и после 2 месяцев жизни в таком ритме, пожалуйста, позвоните нам и сообщите, радовались ли вы жизни, уменьшились ли Ваши напряжение, тревога и депрессия». Результат был позитивный.

Многие терапевты считают, что нужна гибкость: так, Дж. Хейли утверждал, что «умелый терапевт подходит к каждому новому клиенту с той позиции, что, возможно, по отношению к данному человеку и ситуации необходима уникальная процедура» (Haley, 1987, р. 10).

В целом для всех видов бихевиоральной психотерапии, начиная с теории Скин-нера, включая модели Бандуры, Бека, Эллиса, Лазаруса и др., общими являются следующие характеристики:

♦ ее цель — помочь человеку стать способным реагировать на жизненные ситуа­ции так, как он хотел бы реагировать; это осуществляется путем увеличения объема желаемого поведения и уменьшения или исключения нежелательн