Проблема суицида и суицидального поведения

В последние десятилетия XX в. во многих странах мира отмечается рост числа са­моубийств, особенно среди подростков и юношей. В развитых странах самоубий­ство занимает второе место среди причин смерти детей, подростков и молодежи. По неполным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире совершается ежегодно более 500 000 самоубийств и около 7 000 000 попыток. Па­радоксально, но факт: самый высокий уровень самоубийств наблюдается в таких развитых странах, как Финляндия, Дания, Австрия, Великобритания. Основная ----------------------------1 причина большого количества суицидов — в так называе-

«Есть лишь одна по-на- «осложненных» межличностных отношениях, стоящему серьезная

философская пробле- В России с ее сложной социально-экономической си-

ма — проблема само- туацией уровень самоубийств еще выше. В 1994 г. уровень

франкский философ ^{их достиг 74 сл}У^{чаев на1}0° ™сяч человек населения в год и публицист Альбер Ка- (В Венгрии — 73), т. е. по этому показателю страна зани-мю. Но только ли фило- мает одно из ведущих мест в мире. Фактически мы можем софская эта про лема. _ГОВОрить об эпидемии самоубийств, особенно среди под­растающего поколения. История знает примеры, когда по­добные эпидемии среди молодежи буквально захлестывали общество. Так, напри­мер, в начале 1910-х гг. в Петербурге историки отмечают резкий рост самоубийств молодых людей. Причем это время характеризовалось бурным экономическим развитием страны, и особенно столицы. Большинство самоубийц принадлежали к среднему и даже к высшему классу.

Самоубийства, особенно среди подростков и молодежи, не поддаются четкой ти­пизации, поскольку анализ многих социально-экономических параметров, таких

как уровень доходов, место жизни, социальный уровень и т. д., не позволяет уста­новить четких взаимосвязей между различными факторами социальной, эконо­мической, политической, культурной жизни людей. Все статистические данные о самоубийствах имеют определенное искажение, причем по двум причинам: орга­ны внутренних дел и здравоохранения предпочитают говорить скорее о несчаст­ных случаях, чем о самоубийствах, или оставляют место сомнениям и не желают травмировать семью тяжелым известием. О самоубийствах говорят лишь в тех случаях, когда жертва оставляет письмо, в котором объясняет свои намерения; та­ких случаев относительно немного. Возможно, что и положение с суицидами сре­ди молодых людей куда более серьезно.

Современная молодежь гораздо труднее, чем предыдущее поколение, находит себе место в обществе, а общество, в свою очередь, не может удовлетворить по­требности молодежи. Подросток не чувствует, что он необходим обществу, а мо­жет быть, даже испытывает сомнения, желанный ли он для общества человек. У родителей часто нет времени выполнять родительские обязанности.

С другой стороны, многие подростки фактически оказываются без попечения родителей. Увеличилось количество так называемых «социальных сирот». Часто подростки оказываются единственными кормильцами семьи, в которой помимо родителей есть еще младшие братья и сестры.

Увеличилось количество стрессогенных факторов. Появились такие, о кото­рых раньше не слышали. Например, потеря работы и связанная с этим невозмож­ность содержать семью. Резко выросло количество психических заболеваний, а оказание населению психиатрической помощи уменьшилось. Для многих стало недоступным не только высшее, но и среднее профессиональное образование. Не имея же достаточного образования, молодые люди оказываются неспособными удовлетворить свои потребности самостоятельно. По мнению многих исследова­телей, произошла переориентация мотивационно-ценностной структуры молоде­жи в сторону развлечений и потребления.

Суицидология — это особая междисциплинарная область знаний, занимаю­щаяся изучением самоубийств и покушений на них. В последние десятилетия XX в. она интенсивно развивалась во многих странах мира. Основоположником научной школы суицидологии можно считать Э. Дюркгейма. Он рассматривал эту проблему с точки зрения социологии, проанализировав обширнейший статисти­чески материал по конкретным странам — Франция, Англия, Германия и т. д. Ис­ходя из данных исследования он сделал вывод о том, «наклонности к самоубийст­ву... коллективно подвержено каждое общество». Э. Дюркгейм утверждает, что на уровне социума действуют совершенно иные закономерности, чем на уровне ин­дивида. Он выделяет такие закономерности, влияющие на суицидальную актив­ность населения изученных стран, как степень интегрированное™, сплоченности общества, наличие негативных социальных процессов (несчастные браки, разоре­ния, банкротство, потеря трудоспособности и т. д.). Он выявил многие закономер­ности суицидальной активности социума. В частности, было отмечено такое явление, как неравномерное, но закономерное распределение самоубийств в различных соци­альных группах. Дюркгеймом была подмечена и сезонность колебания суицидов, которая в целом совпадает с колебаниями иных социальных процессов. В основу предложенной им классификации также положены социально-экономические по­казатели. На эгоистические и альтруистические, с одной стороны, и анемические

и фаталистические самоубийства, с другой, по мнению Дюркгейма, влияют такие моменты, как экономические кризисы, «брачная аномия», конфессиональная при­надлежность, служба в армии, политические кризисы и т. д. При этом Дюркгейм не отрицал и психологических, психопатических, генетических факторов, кото­рые он считал действующими на уровне индивида.

Еще за 70 лет до Дюркгейма в России было проведено одно из первых социоло­гических исследований суицидальной активности населения. В 1823 и 1824 гг. на заседаниях Российской академии наук академиком К. Германом были сделаны два доклада на тему «Изыскание о числе самоубийств и убийств в России за 1819 и 1820 годы». На основании широкого статистического материала академик сде­лал удивительно современные выводы о том, что причины самоубийств лежат в крайностях: диких нравах и утонченной цивилизации, в анархии и политическом гнете, в нищете или чрезмерном богатстве. Он впервые обратил внимание и на рост числа самоубийств среди детей, подростков и молодежи.

Возрождение отечественной суицидологии связано с именем А. Г. Амбрумо-вой, которая создала и возглавила Всесоюзный суицидологический центр и суи­цидологическую службу Москвы. Ею же был организован выпуск сборников тру­дов по проблемам суицидологии, первый их которых вышел в 1978 г. В основу изысканий А. Г. Амбрумовой была положена концепция социально-психологиче­ской дезадаптации личности. Она доказывала, что «суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях пере­живаемого микросоциального конфликта». При этом дезадаптация трактуется в широком понимании этого слова — как несоответствие организма и среды. По мнению А. Г. Амбрумовой, социально-психологическая дезадаптация проявляет­ся в разной степени и в разных формах — от непатологической до патологической, ведущей к изменению структуры личности человека, она может быть парциаль­ной или тотальной.

А. Г. Амбрумова и основанная ею школа суицидологии отстаивали междисци­плинарный подход к проблеме самоубийств в противоположность бытовавшему узкомедицинскому, психиатрическому подходу. А. Г. Амбрумова и ее коллеги так­же указывали на то, что сама по себе дезадаптация — всего лишь предиспозиция. Для перехода к реальному суициду необходимо наличие конфликта, субъективно переживаемого индивидом как неразрешимого.

Параллельно развивалась и так называемая «ленинградская школа» суицидо­логии, крупнейшими представителями которой были Я. Гилинский и Г. Румянце­ва. В первую очередь представители этой школы интерпретировали суицид как социальный феномен.

В последнее время большой вклад в развитие суицидологии стали вносить во­енные психологи. Интерес к этой теме вызван увеличившимся количеством за­вершенных суицидов как среди рядового состава армии, так и среди офицеров. Появился ряд исследований, направленных на изучение суицидальной активно­сти военнослужащих, на профилактику и диагностику суицидального поведения. Так, например, в исследовании Я. И. Гилинского и П. И. Юнацкевича предложен целой комплекс новых методов и разработанных авторами психодиагностических методик работы с суицидентами, а также структурированный алгоритм работы и даже автоматизированное рабочее место суицидолога. В ряде исследований пред­ложены комплексы уже хорошо известных и апробированных методик для рабо-

ты с такими клиентами. Например, в одном из руководств по профилактике суи­цидов для выявления «лиц, склонных к суициду» предлагается использовать ряд опросников нервно-психической устойчивости, патохарактерологический опрос­ник Личко и карту риска суицидности Н. В. Конончук, построенную на основе со­циологического анализа многочисленных суицидальных попыток.

Существенным недостатком работ военных психологов, на наш взгляд, является попытка «вычислить» так называемую суицидальную личность. В своих работах они в основном анализируют личность человека, совершившего суицидальную попытку, уделяя меньше внимания психотравмирующей ситуации и ее воспри­ятию со стороны как жертвы, так и ее окружения.

Важным для понимания проблемы суицида является медицинский (психиат­рический) подход. По данным Г. И. Каплан и Б. Дж, Сэдок, почти 95% суицидентов, совершивших суицидальные акты или завершенные суициды, диагностировались как психические больные. Большинство суицидальных попыток, с их точки зре­ния, совершается депрессивными молодыми людьми. По мнению психиатров, суици­дальная попытка часто представляет собой вид психологической драмы. Осуществ­ление суицидального намерения часто является составной частью применяемого метода решения какой-либо проблемы. Осуществление его может быть вынуж­денным, может представлять собой крик о помощи или игру со смертью, причем другой человек вынужден решать вопрос: жить или не жить потенциальному са­моубийце.

В связи с этим большое значение приобретает вопрос о психологическом пони­мании суицида. Наиболее глубокое описание бессознательной психологической со­ставляющей суицида было сделано 3. Фрейдом. Подробно он описал только одного больного, который совершил суицидальную попытку, но за свою практику видел много суицидальных больных. Он писал, что ненависть к самому себе, наблюдае­мая при депрессии, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, кото­рый субъекты проецируют против самих себя.

Теорию Фрейда развил К. Менингер в книге «Человек против самого себя». Он пишет, что суицид — это отодвинутое назад убийство, вызванное гневом субъ­екта против другого лица, который либо повернут внутрь, либо используется как прощение за наказание.

На основе психоаналитических подходов к пониманию самоубийств Эдвин Шнедман и Нил Фарбероу предложили классификацию суицидальных больных:

1) больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни;

2) больные, совершающие самоубийства в результате заболевания психозом;

3) больные, совершающие самоубийства в качестве мести любимому человеку;

4) больные, старые, немощные, для которых суицид — избавление.

Значительным исследованием, проливающим свет на психологические основы суицида, является работа Н. В. Конончук. Она исследовала 85 женщин, совершив­ших попытку самоубийства путем отравления, с диагнозом «острая аффективная суицидальная реакция», и выделила следующие общие для всей группы особен­ности психологического смысла суицида:

♦ отсутствие истинного желания умереть;

♦ неумение лексически точно сформулировать свои переживания (вербализо­вать их), а соответственно и неумение их отреагировать;

♦ сложная структура суицидального поведения, неоднозначная смысловая на­грузка. Практически в любом аутоагрессивном акте присутствуют три компо­нента: аффективное отреагирование отрицательных эмоций, попытка уйти от реального разрешения ситуации и «крик о помощи».

Литература, посвященная проблеме самоубийства, разнообразна и широка. Тем не менее большинство исследователей сходятся на том, что в основе проблемы суицида лежит конфликт. Это может быть внутриличностный конфликт, вплоть до патологического раздвоения личности. Это может быть конфликт на микросо­циальном уровне. Это могут быть и макросоциальные конфликты, например эко­номические кризисы, войны, революции и т. д., которые подрывают веру человека в стабильность своей жизни. Также большинство исследователей придают боль­шое значение субъективному восприятию психотравмирующей ситуации, а соот­ветственно и личностным особенностям суицидентов.

Основные понятия суицидологии

Под суицидом в современной литературе понимается умышленное лишение себя жизни. Суицид наблюдается как у психически здоровых людей, так и у психиче­ски больных, если заболевание протекает с депрессией. Суицидальное поведение встречается как при психопатиях, акцентуациях характера, так и у людей без ка­ких-либо выраженных черт характера, снижающих социальную адаптацию. В слу­чае развития суицидального поведения на фоне акцентуаций характера (как пра­вило, у подростков), оно является одной из форм девиантного поведения при острых аффективных или патохарактерологических реакциях.

Под термином «суицидальное поведение» понимается любое проявление суи­цидальной активности — мысль, намерения, высказывания, угрозы, попытки, по­кушения. При истинном суицидальном поведении намерение покончить с собой не только обдуманно, но нередко долго и постепенно вынашивается. В большин­стве случаев этот вид суицидального поведения встречается при психотических состояниях. Все поведение строится так, чтобы суицидальная попытка обязатель­но удалась, и в оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения и само­уничижения.

При патохарактерологических реакциях истинное суицидальное поведение обыч­но бывает следствием длительной и тяжелой психической травматизации, изби­рательно адресующейся слабым сторонам данного типа характера.

О приближении суицида свидетельствует, как правило, пресуицидальный син­дром. Его длительность варьируется от нескольких минут до недель и месяцев. Чаще всего этот синдром наблюдается у старших подростков и у взрослых людей, у которых существует тенденция к суицидальному поведению в сложных ситуа­циях. Пресуицидальный синдром является ранней стадией суицидального пове­дения и может быть выражением незавершенных суицидальных действий, а также предшествовать истинному, завершенному суициду. Суицидальное поведение, пред­шествующее суицидальному действию, отмечается в 40% случаев.

В пресуицидальном синдроме выделяют три стадии:

1. Длительная история наличия проблем в детском возрасте и ранней подростко­вой фазе. Например, дети-суициденты значительно чаще, чем дети контроль­ной группы, лишены родительского внимания и заботы: 75% их родителей раз-

ведены, проживают раздельно или умерли, многие переехали на другие места жительства. Дети живут с приемными родителями или в интернате. 40% из них прямо сталкивались с нефатальными суицидами или парасуицидами у своих родителей, в семье или среди друзей.

2. Период эскалации, когда присоединяются все проблемы данного периода раз­вития человека. Как правило, все это проявляется в поведении человека. Пове­денческие проблемы в подавляющем большинстве случаев являются «средст­вом отчаяния» по привлечению к себе внимания значимых лиц. Последним в этом ряду «средств отчаяния» является суицидальное действие.

3. В последней стадии человек полностью отчужден от своих близких. Это пери­од психологически вынужденного и очень тяжело переносимого одиночества, и любой подчеркивающий или, тем более, усугубляющий фактор может стать «последней каплей», значение которой понятно только с учетом предшествую­щих переживаний в системе индивидуальных личностных смыслов.

Диагностика пресуицидального синдрома имеет важное профилактическое зна­чение. Лица, находящиеся в пресуицидальном периоде, нуждаются в проведении индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Особую практическую зна­чимость имеет анализ факторов, удерживающих клиентов от самоубийства. К их числу относят: отсутствие психических заболеваний, протекающих с депрессив­ными расстройствами; глубокую интегрированность в семье; когнитивное функ­ционирование, не достигшее стадии конкретного или формального мышления; наличие культуральных и духовно-религиозных факторов, делающих суицид ме­нее приемлемым или табуирующих его; проведение индивидуализированной пси­хотерапии, направленной на купирование остроты воздействия психической трав-матизации и избирательно адресующейся к слабым сторонам акцентуированной или психопатической личности (сенситивность, склонность к депрессивным со­стояниям у шизоидов и циклоидов и т. п.).

Один из компонентов пресуицидального синдрома — парасуицид. Парасуи-цид — это незавершенные суицидальные действия, которые представляют собой либо проявление суицидального шантажа, либо этап суицидального поведения, предшествующий завершенному истинному суициду.

Суицидальный шантаж является угрозой совершить самоубийство как средст­во воздействия на неблагоприятную ситуацию. От угроз больной (чаще всего речь идет о психопатии или психопатоподобном расстройстве истерического круга) может перейти к демонстративным суицидальным попыткам. Как правило, они не преследуют цели завершить свое существование, но их опасность заключается в том, что из-за технической ошибки одна из попыток может оказаться реализован­ной выше предполагаемого уровня.

При депрессивной фазе МДП, при параноидной и циркулярной шизофрении у больных может развиться суицидомания — постоянное неослабевающее стрем­ление во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством. Суицидомания, в рамки которой включены суицидальные и псевдосуицидальные тенденции, рас­сматривается также как одно из проявлений расстройств влечений при психопатиях. Для психозов характерно наличие психологически неоправданного мотива — жажды умереть, тогда как для психопатий — разрядка аффективного напряжения, скрытая форма садомазохистских склонностей или, чаще всего, средство воздействия лич-

ности на неблагоприятную ситуацию (суицидальный шантаж). Как суицидальные, так и псевдосуицидальные тенденции могут возникать эпизодически, но могут при­обретать стойкий характер, что проявляется в цепи суицидальных эпизодов.

Для понимания суицидального поведения важно дифференцировать причину и повод совершения суицидальных действий. Причина суицида — понятие глубо­кое и сложное. Оно уходит своими корнями в социально-психиатрический и психо­аналитический анализ проблемы. В общих чертах, причина — это все то, что вызывает и обусловливает суицид. Так, например, как было написано выше, А. Г. Амбрумова основной причиной суицидальных действий считает социально-психологическую дезадаптацию личности. 3. Фрейд — бессознательное стремление к смерти и т. д. Помимо главной причины могут быть и второстепенные — болезнь, семейно-быто-вые трудности, тюремное заключение и т. д.

От причины суицида следует отличать условия и повод. Под условиями пони­мается такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретные следст­вия, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Условия существенно влияют не только на действия причин, но и на характер следствий. Одни и те же причины в неодинаковых условиях приводят к различным следстви­ям. Анализ причин суицидов доказывает их тесную зависимость от условий.

Повод в отличие от причины — это событие, которое выступает толчком для действия причины. Повод носит внешний, случайный характер и не служит зве­ном в цепи причинно-следственных отношений. Поэтому анализ поводов само­убийств, с точки зрения В. Т. Кондрашенко, не выявляет их причин.

Более широким понятием, чем суицидальное поведение, является понятие ауто-агрессии, т. е. направленные на самого себя агрессивные действия. Круг их прояв­лений чрезвычайно широк — от самоуничижения и самообвинения до нанесения себя повреждений (самоповреждение, членовредительство), причинения боли и, в крайних вариантах, суицидальных действий. Взгляды на аутоагрессию колеб­лются в очень широком диапазоне мнений и теорий: от понимания ее как исклю­чительно патологического феномена до экзистенциальных трактовок, в которых она понимается вне связи с болезнями. В ярко выраженных формах аутоагрессия встречается чаще всего при депрессиях разного генеза, психозах, психогенных ре­акциях, состояниях алкогольного или наркотического опьянения.