I. Паспортные данные.
1. ФИО пациента - Дадашова Динара Фаруховна
2. Место работы - Не работает
3. Домашний адрес – г. Иваново ул. Генерала Хлебникова д. 58
4. Дата госпитализации – 01.02.2017
5. Направительный диагноз - Гепатит неясной этиологии
6. Клинический диагноз
7. Окончательный диагноз
II. Жалобы больного.
На момент поступления: слабость, сниженный аппетит, пожелтение, зуд кожных покровов, моча цвета пива, светлый стул.
На момент курации: пожелтение кожных покровов, моча цвета пива, светлый стул.
III. Анамнез заболевания.
Заболела 21.01.2017, почувствовала тошноту, рвоты не был, появились слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита.
27.01.2017 потемнела моча.
29.01.2017 появилась желтушность кожных покровов, кал стал светлым. Принимала холосас, настой кукурузных рыльцев.
31.01.2017 обратилась к участковому терапевту и была направлена в больницу с диагнозом: «гепатит неясной этиологии». Пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения.
IV. Эпидемиологический анамнез.
Проживает с мужем и сыном в благоустроенной квартире. Имеет дочь, которая живет отдельно. Сын госпитализирован в больницу с диагнозом вирусный гепатит А. Известно, что у сына на работе болеет данным заболеванием еще 2 человека. Другие контакты с инфекционными больными отрицает. Половая жизнь в браке. За пределы Ивановской области последние 2 месяца не выезжала. Пьет некипяченую воду. Фрукты и овощи моет теплой водой под краном. От гепатита В не привита. За последние 2 месяца делала маникюр.
V. Анамнез жизни.
Родилась первым ребенком в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. Из перенесенных заболеваний ОРВИ, ангина. Скарлатина, ветряная оспа, эпидпаротит отрицает. С 16 лет установлен хронический гастродуоденит. В феврале 2002 проводилась операция – удаление кисты яичника. Гемотрансфузий не проводилось. Курение и алкоголь отрицает.
VI. Аллергологический анамнез.
Имеется аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда по типу отека Квинке. Аллергические реакции на пищевые продукты, растения, бытовую химию отрицает.
VII. Данные объективного исследования.
Общее состояние на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы иктеричны. Кожные покровы чистые, сыпи, рубцов, расчесов нет. Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи — нормальная. Видимые слизистые —иктеричные. Имеется желтушное окрашивание уздечки языка и склер.
Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Тургор мягких тканей удовлетворительный; пастозности и отеков нет.
Лимфатическая система: Пальпацией определяются единичные подмышечные, подчелюстные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.
Мышечная система: общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система.
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы: При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Дыхательная система.
Число дыханий = 20 в мин., дыхание ритмичное, тип грудной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений.
Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см.
Нижняя граница правого легкого:
Окологрудинная линия – V межреберье;
Среднеключичная линия – VI межреберье;
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Нижняя граница левого легкого:
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIIIмежреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание в норме.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см2. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия. Левая граница относительной тупости сердца соответствует верхушечному точку и находится в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Правая граница находится в IV межреберье по правому краю грудины. Верхняя граница находится на уровне III ребра по линии проходящей на 1 см кнаружи левой стернальной линии.
Аускультация. ЧСС – 77 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет.
Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 77 уд/мин, синхронный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. АД на обеих руках = 110/70мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Язык влажный, имеется налёт у корня языка. Миндалины не гипертрофированы. Кариозных зубов нет. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены. Кал гипохоличный, оформленный, без патологических примесей.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации: Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного гладкого цилиндра диаметром 3см, безболезненная, подвижная и урчащая при пальпации. Восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже пупка: бимануально определяется гладкий, безболезненный цилиндр умеренной плотности диаметром около4 см, легко смещаемый, урчания при пальпации нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного гладкого цилиндра диаметром 2,5 см, подвижная, безболезненная, урчания нет. При перкуссии над всей областью живота тимпанический звук.
Печень и желчный пузырь.
При осмотре видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается.
Пальпация: Край печени закругленный, эластичный, ровный, безболезненный, выступает за край реберной дуги на 3 см., безболезненный. Симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия печени:
Границы печени по Курлову:
I размер – 12 см
II размер – 10 см
III размер – 8 см
Селезенка
Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии размеры селезёнки: длинник - 5 см, поперечник - 4 см.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Мочеиспускание 3-4 раз в сутки, безболезненное, регулярное. Моча – темного цвета, мутная, без запаха.
Эндокринная система
При осмотре шеи видимых изменений нет, при пальпации щитовидная железа не увеличена.
Нервная система
Обоняние, зрение, слух, вкус сохранены. Мимическая мускулатура, глотание без особенностей. Походка - обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Корнеальный, глоточный рефлексы сохранены. Кожные и сухожильные рефлексы - симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы - отсутствуют.