У беременных возрастает потребность в антикоагулянтах из-за риска тромбоэмболий. Риск тромбоза при беременности обусловлен увеличением венозной емкости и венозного давления в нижних конечностях, приводящих к замедлению кровотока.
В целях специфической профилактики тромбоза могут быть назначены следующие группы лекарственных препаратов, которые различаются по механизму воздействия на отдельные звенья системы гемостаза:
— антикоагулянты (препятствуют образованию фибрина);
— дезагреганты (ингибируют агрегацию тромбоцитов);
— препараты, восстанавливающие антитромбогенную активность стенки сосудов, то есть ангиопротекторы.
Гепарин — антикоагулянт прямого действия с высокой молекулярной массой, абсолютно не проникает через плацентарный барьер, не обладает тератогенным эффектом и не обнаруживается в молоке матери в период лактации. Гепарин занимает особое место в акушерской практике в связи с тем, что обладает немедленным антикоагулянтным эффектом и имеет антидот.
Низкомолекулярные (НМ) гепарины (клексан, фраксипарин) имеют хороший безопасный профиль с меньшей вероятностью возникновения тромбоцитопении и кровотечений по сравнению с нефракционированным гепарином. Имеется ограниченный благоприятный клинический эксперимент с НМ гепарином во время беременности, проведенный Американским колледжем акушеров и гинекологов. Однако Европейское общество кардиологов не рекомендует НМ гепарины к применению у беременных в связи с отсутствием убедительных клинических испытаний, доказывающих их безопасность.
К группе непрямых антикоагулянтов относят варфарин, который свободно проникает через плаценту из-за низкой молекулярной массы и способен повреждать плод. Назначение варфарина в I триместре может вызывать аномалии развития костей и хряща. Кроме того, варфарин вызывает аномалии ЦНС плода, включая атрофию зрительного нерва, микроцефалию, замедление умственного развития, спазм мышц и гипотензию. Непрямые антикоагулянты снижают уровень протромбина у плода в такой же степени, как и у матери, а иногда сильнее, вызывая кровоизлияния в мозговые оболочки плода. Европейское общество кардиологов считает оправданным применение варфарина у беременных с искусственными клапанами сердца во II и III триместрах беременности (до 36 недель) и в минимальных дозах в I триместре, когда необходима длительная антикоагулянтная терапия. По строгим показаниям антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, синкумар) назначают и в послеродовом периоде родильницам с высоким риском ТЭО. Обязательным условием лечения непрямыми антикоагулянтами является строгий контроль тромбопластинового времени (или тромботеста) и определение в моче эритроцитов.
Перспективным в плане профилактики тромбоэмболических осложнений при варикозной болезни у беременных является венотоник и ангиопротектор диовенор-600. Фармакологическими, экспериментальными и клиническими исследованиями Р. Саад-Зои (1979), J. Tort-Grumbach (1979) было показано, что препарат хорошо переносится беременными, не оказывает отрицательного воздействия на организм матери и плода.
В акушерской практике десятилетиями широко используются дезагреганты — ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, теофиллин, курантил, трентал).
Важной особенностью дипиридамола (курантила, персантина) является его способность стимулировать выработку эндогенного простациклина, обладающего сосудорасширяющим действием и препятствующего агрегации тромбоцитов. Эти свойства дипиридамола позволяют широко применять его при различной патологии беременности, в том числе при поздних гестозах, сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией. Опыт многолетних клинических наблюдений свидетельствует о полной безопасности данного препарата.
Также широко используются ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота, которая является препаратом выбора для профилактики и лечения позднего гестоза), ингибиторы тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота). Для достижения желаемого терапевтического эффекта ацетилсалициловую кислоту назначают в малых дозах.
С антитромботической целью у беременных часто применяются декстраны. По химическому строению они принадлежат к классу полисахаридов, имеющих высокую молекулярную массу. В основном используют декстран-40 (реомакродекс, реополиглюкин) и декстран-70 (макродекс, полиглюкин).
Изложенный взгляд на фармакотерапию различной соматической патологии у беременных базируется на исследованиях последних лет, посвященных этой сложной и еще не до конца решенной проблеме, на личном многолетнем опыте работы и, несомненно, требует дальнейшего изучения и существенных дополнений.
Литература
1. Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология. — СПб.: Logos, 1994. — 178 с.
2. Абрамченко В.В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. — СПб.: СОТИС, 2003. — 348 с.
3. Бенедиктов И.И., Шадрин С.А., Бенедиктов Д.И. Акушерская фармакотерапия. — Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1988. — 150 с.
4. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Кривцова Е.В., Волохова Р.Ю. Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе // Международн. мед. журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 80-87.
5. Зайченко А.В., Шевченко О.И. и соавт. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в акушерско-гинекологической практике. — Харьков, 2003.
6. Зупанец И.А., Грищенко О.В. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в акушерско-гинекологической практике. — Харьков, 2003. — 304 с.
7. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных средств на плод. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.
8. Кьюмерле К.П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности: Пер. с англ.: В 2 т. — М.: Медицина, 1987.
9. Машаева Л.С., Стрижова Н.В., Петрушина Ю.А. Ксенобиотики и беременность (обзор литературы) // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. — 1994. — Т. 39, № 6. — С. 5-7.
10. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. — К.: Авиценна, 2004. — 168 с.
11. Медведь В.И., Викторов А.П., Левицкий Е.Л. Тератогенное действие лекарств // Фармакол. вісн. — 2000. — № 4. — С. 23-34.
12. Михайлов И.Б., Ярославский В.К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии: Рук-во для врачей. — СПб.: Фолиант, 2001. — 256 с.
13. Цыпкун А.Г. Влияние лекарственных средств на плод // Doctor. — № 3. — С. 55-58.
14. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.; Харьков: Триада, 1999. — 816 с.
15. Norwitz E., Wilson T. // Am. J. Obstet. Gyntecol. — 2000. — Vol. 183. — P. 1.
16. Yen S., Jaffe R. Reproductive Endocrinology. — 2nd ed., 1998. — 217 —P.
17. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза. — СПб., 2005. — 477 с.
18. Кукес В.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — СПб., 2006. — 640 с.
19. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие / Науч.-исслед. институт акушер. и гинекол. им. Д.О. Отта Рос. акад. мед. наук, Санкт-Петербургский гос. ун-т — СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2001.