Взаимодействие лекарственных средств друг с другом и компонентами пищи: что нужно знать для того, чтобы повысить эффективность и уменьшить риск побочных эффектов.
Взаимодействие лекарственных средств (ЛС) – изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном применении с другим ЛС, пищей, алкоголем и курением. Знание фармакокинетики и фармакодинамики ЛС позволяет избежать нежелательных эффектов ЛС и повысить эффективность терапии. Существует множество комбинированных препаратов, действие которых обусловлено законами клинической фармакологии и превосходит эффективность раздельного приёма или монотерапии. Например, если врач вам назначил антибиотик ципрофлоксацин, а вы параллельно принимаете препарат железа (с интервалом менее 4 часов), то эффективность обоих препаратов снизится.
Фармакокинетическое взаимодействие
I.Взаимодействие на уровне всасывания.
Взаимодействие лекарственных средств при всасывании развивается при их одновременном приеме или при интервале между приемами ЛС менее 2 часов, если он превышает 4ч, взаимодействие практически отсутствует.
А) Образование хелатных соединений, не всасывающихся в ЖКТ
- Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин и др. антибиотики этой группы ) + антациды (алмагель, фосфалюгель, ренни, маалокс и др), а также продукты богатые кальцием (молоко, сметана, сыр) = снижение эффективности антибиотика.
- Тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, метациклин и др) + антациды, препараты висмута, препараты железа, молочные продукты = снижение эффективности антибиотика и препаратов железа.
2. Изменение рН желудочного содержимого
А) Лекарственные средства, повышающие рН:
Антациды (см. выше), ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол и др)
+ (плюс)
противогрибковые (кетоконазол и др. –азолы),
аспирин,
сульфаниламиды (и, например, комбинированный антибиотик бисептол(сульфаметоксазол+ триметоприм),
нитрофураны (фуразолидон, нифурател, энтерофурил и др),
барбитураты (фенобарбитал)
= СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ последних.
1. Изменение моторики ЖКТ
А)Прокинетики (домперидон(мотилиум), метоклопрамид(церукал))
+
Парацетамол,
Тетрациклин
= УСКОРЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ последних.
Б) Слабительные (ускоряют моторику) – уменьшают эффективность многих лекарственных средств.
В) Наркотические анальгетики (опиаты), антигистаминные (супрастин, лоратадин, цетиризин и др) + НПВС(аспирин, ибупрофен), препараты железа = усиление местного раздражающего действие последних за счет увеличения биодоступности и всасывания.
3. Влияние на активность гликопротеина Р (АТФ-зависимый белок-переносчик). Расположен на мембране клеток слизистой оболочки кишечника (мембран гепатоцитов и ГЭБ). Способствует выведению в просвет кишечника некоторых лекарственных средств (его субстратов). Ингибиторы гликопротеина Р могут повышать концентрацию его субстратов и вызывать развитие побочных эффектов.
Субстраты: эритромицин, кларитромицин домперидон, ингибиторы ВИЧ-протеиназы, кортикостероиды.
Ингибиторы: кетоконазол, хининдин, верошпирон, грейпфрутовый сок.
Пример: кетоконазол (инг) + эритромицин (субстр) = увеличение концентрации эритромицина.
II. Взаимодействие при распределении
1. Взаимодействие на уровне белков плазмы крови. Этот эффект значим, если сродство лекарственного средства с белком более 90%, а объём распределения ЛС менее 35 л.
Пример: варфарин + сульфаниламиды = вытеснение варфарина из связи с белками => увеличивается риск кровотечений.
III. Взаимодействие при метаболизме
1. Индукция и ингибирование ферментов метаболизма лекарственного средства (цитохрома Р450, УДФ- глюкоронил трансферазы). Ингибирование развивается быстрее, чем индукция (выявляют уже через 24 ч после введения препарата). Индукция – от 2 дней (рифампицин) до нескольких недель (барбитураты). Эффект: ускоряется метаболизм ЛС, снижается его эффективность.
Индукторы: барбитураты, рифампицин, зверобой.
Ингибиторы ферментов цитохрома 3А4: ципрофлоксацин, макролиды (эритромицин – сильный ингибитор, кларитромицин – умеренный, азитромицин- не влияет); кетоконазол, флуконазол (и другие противогрибковые –азолы), грейпфрутовый сок. Сульфаниламиды – ингибиторы ферментов цитохрома 2С9.
Субстраты: варфарин, антагонисты кальция, антигистаминные препараты.
Пример: эритромицин + варфарин = увеличивается риск кровотечения
Грейпфрутовый сок+супрастин = увеличение концентрации супрастина, увеличение его противовоспалительного, снотворного эффекта.
IV. Взаимодействие при выведении
1. Изменение скорости клубочковой фильтрации. Сочетание ЛС, снижающих скорость клубочковой фильтрации с ЛС, выделяющимися преимущественно путем пассивной фильтрации, приводит к повышению последних в крови и развитию нежелательных лекарственных реакций.
Пример: фуросемид (снижает СКФ) + аминогликозиды (амикацин, тобрамицин, гентамицин) = увеличение концентрации аминогликозидов, усиление их нефротоксичности.
2. Изменение канальцевой секреции. Конкуренция ЛС за активный транспорт при секреции.
Ингибиторы канальцевой секреции: сульфаниламиды, аспирин и другие НПВС.
ЛС, которые ингибируются, концентрация которых повышается: пенициллины, зидовудин, метотрексат.
3. Изменение канальцевой реабсорбции. При кислой реакции мочи возрастает выведение слабых оснований, при щелочной – слабых кислот. Эффект используется при отравлениях (например, барбитуратами и сульфаниламибдами (слабые кислотаы), их выведение усиливается при щелочной реакции мочи. Поэтому при лечении ими рекомендуется щелочное питьё.