Дифференциальная диагностика. Основными компонентами лечения СД-2 являются: диетотерапия

Как указывалось, в большинстве случаев она базируется на данных клинической картины. В тех случаях, когда установление типа СД встречает затруднения, или есть подозрение на какой-то редкий вариант СД, в том числе в рамках наследственных синдромов, наибо­лее важный практический вопрос, на который необходимо ответить, состоит в том, нуждается ли пациент в инсулинотерапии.

Лечение

Основными компонентами лечения СД-2 являются: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижающая терапия, профилактика и лечение поздних осложнений СД. Поскольку боль­шинство пациентов с СД-2 страдают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангиопатии (атероскле­роза). Гипокалорийная диета необходима всем пациентам с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м²) или ожирением (ИМТ > 30 кг/м²). В большинстве случаев следует рекомендовать снижение суточного калоража пищи до 1000—1200 ккал для женщин идо 1200-1600 ккал для мужчин. Рекомендуемое соотношение основных пищевых ком­понентов при СД-2 аналогично таковому при СД-1 (углеводы — 65 %, белки 10-35 %, жиры до 25-35 %). Употребление алкоголя необходимо ограничить в связи с тем, что он является существенным источником дополнительных калорий, кроме того, прием алкоголя на фоне тера­пии препаратами сульфонилмочевины и инсулином может спровоци­ровать развитие гипогликемии.

Рекомендации по расширению физической активности должны быть индивидуализированы. Вначале рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба, плаванье) умеренной интенсивности продолжительностью 30—45 минут 3-5 раз в день (около 150 минут в неделю). В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в су­щественной мере способствует снижению и нормализации массы тела. Кроме того, физические нагрузки способствуют снижению инсулинорезистентности показывают гипогликемизирующее дейс­твие. Сочетание диетотерапии и расширения физических нагрузок без назначения сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать компенсацию СД в соответствии с установленными целями примерно у 5 % пациентов с СД-2.

Препараты для сахароснижающей терапии при СД-2 могут быть подразделены на четыре основные группы.

I. Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры). К этой группе относится метформин и тиазолидиндионы. Метформин является единственным использующимся в на­стоящее время препаратом из группы бигуанидов. Основными компо­нентами механизма его действия являются:

— Подавление глкжонеогенеза в печени (снижение продукции глюкозы печенью), которое приводит к снижению уровня гликемии натощак.

— Снижение инсулинорезистентности (увеличение утилизации глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами).

— Активация аннаэробного гликолиза и уменьшение всасывания глюкозы в тонкой кишке.

Метформин является препаратом первого выбора сахароснижаю­щей терапии у пациентов с СД-2, ожирением и гипергликемией нато­щак. Начальная доза составляет 500 мг на ночь или во время ужина. В дальнейшем доза постепенно повышается до 2—3 грамм на 2-3 приема. Среди побочных эффектов относительно часто встречаются диспепси­ческие явления (диарея), которые, как правило, транзиторны и про­ходят самостоятельно через 1—2 недели приема препарата. Поскольку метформин не оказывает стимулирующего эффекта на продукцию инсулина, на фоне монотерапии этим препаратом гипогликемии неразвиваются (его действие обозначатся как антигипергликемическое, а не как гипогликемическое). Противопоказаниями к назначению метформина являются беременность, тяжелая сердечная, печеночная, почечная и другая органная недостаточность, а также гипоксические состояния другого генеза. Крайне редким осложнением, которое встре­чается при назначении метформина без учета приведенных противопо­казаний, является лактатацидоз, являющийся следствием гиперакти­вации анаэробного гликолиза.

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) являются агонистами у-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-y). Тиазолидиндионы активируют метаболизм глюкозы и ли- пидов в мышечной и жировой тканях, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. К устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина). Суточная доза пиоглитазона составляет 15—30 мг/сут, розиглитазона — 4-8 мг (на 1—2 приема). Весьма эффективна комбинация тиазолидиндионов с метформи- ном. Противопоказанием к назначению тиазолидиндионов является повышение (в 2,5 раза и более) уровня печеночных трансаминаз. Помимо гепатотоксичности, к побочным эффектам тиазолидиндио­нов относятся задержка жидкости и отеки, которые чаще развивают­ся при комбинации препаратов с инсулином.

II. Препараты, воздействующие на р-клетку и способствующие уси­лению секреции инсулина. К этой группе относятся препараты сульфонилмочевины и глиниды (прандиальные регуляторы гликемии), которые используют преимущественно для нормализации уровня гликемии после еды. Основной мишенью препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) являются р-клетки панкреатических островков. ПСМ связываются на мембране р-клеток со специфическими рецептора­ми. Это приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточной мембраны, что в свою очередь способс­твует открытию кальциевых каналов. Поступление кальция внутрь р-клеток приводит к их дегрануляции и выбросу инсулина в кровь. В клинической практике используется достаточно много ПСМ, кото­рые отличаются по продолжительности и выраженности сахароснижающего эффекта.

Основным и достаточно частым побочным эффектом ПСМ явля­ется гипогликемия. Она может возникать при передо­зировке препаратом, его кумуляции (почечная недостаточность), несоблюдении диеты (пропуск приема пищи, прием алкоголя) или режима (значительная физическая нагрузка, перед которой не сни­жена доза ПСМ или не приняты углеводы).

К группе глинидов (прандиальные регуляторы гликемии) отно­сятся репаглинид (производное бензоевой кислоты; суточная доза 0,5—16 мг/сут) и натеглинид (производное D-фенилаланина; суточная доза 180—540 мг/сут). После приема препараты быстро и обратимо взаимодействуют с рецептором сульфонилмочевины на β-клетке, в результате чего происходит короткое повышение уровня инсулина, которое имитирует первую фазу его секреции в норме. Препараты принимаются за 10—20 минут до основных приемов пищи, обычно 3 раза в день.

III. Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике.

К этой группе относится акарбоза и гуаровая смола. Механизм дейс­твия акарбозы заключается в обратимой блокаде а-гликозидаз тон­кой кишки, в результате которой замедляются процессы последо­вательного ферментирования и всасывания углеводов, снижается скорость резорбции и поступления глюкозы в печень и снижается уровень постпрандиальной гликемии. Начальная доза акарбозы составляет 50 мг 3 раза вдень, в дальнейшем доза может быть увели­чена до 100 мг 3 раза в сутки; препарат принимается непосредственно перед едой или во время еды. Основным побочным эффектом акар­бозы является кишечная диспепсия (диареи, метеоризм), которая связана с поступлением невсосавшихся углеводов в толстую кишку. Сахароснижающий эффект акарбозы весьма умерен.

В клинической практике таблетированные сахароснижаюшие препаратов эффективно комбинируется друг с другом и с препара­тами инсулина, поскольку у большинства пациентов одновременно определяется как тощаковая, так и постпрандиальная гипергликемия. Существуют многочисленные фиксированные комбинации препаратов в одной таблетке. Наиболее часто в одной таблетке комбинируют метформин с различными ПСМ, а также метформин с тиазолидиндионами.

Механизм действия и потенциальная эффективность таблетированных сахароснижающих препаратов

IV. Инсулины и аналоги инсулинов

На определенном этапе препараты инсулинов начинают получать до 30-40 % пациентов с СД-2. Наиболее частый вариант перевода пациентов с СД-2 на инсулинотерапию заключается в назначении инсулина пролонгированного действия (инсулин НПХ, гларгин или детемир) в комбинации с принимаемыми таблетированными сахароснижающими препаратами. В ситуации, когда уровень гликемии натощак не удается контролировать назначением метформина или последний противопоказан, пациенту назначается вечерняя (на ночь) инъекция инсулина. При невозможности контролировать при помо­щи таблетированных препаратов как тощаковую, так и постпрандиальную гликемию, пациент переводится на моноинсулинотерапию. Обычно, при СД-2 инсулинотерапия ведется по так называемой «тра­диционной» схеме, которая подразумевает назначение фиксированных доз инсулина пролонгированного и короткого действия. В этом планеудобны стандартные смеси инсулинов, содержащие в одном флаконе инсулин короткого (ультракороткого) и пролонгированного дейс­твия. Выбор традиционной инсулинотерапии определяется тем, что при СД-2 она зачастую назначается пожилым пациентам, обучение которых самостоятельному изменению дозы инсулина затруднено. Кроме того, интенсивная инсулинотерапия, целью которой является поддержание компенсации углеводного обмена на уровне, приближа­ющемся к нормогликемии, несет повышенный риск гипогликемий. Если для молодых пациентов легкие гипогликемии не представляют серьезной опасности, у пожилых пациентов со сниженным порогом ощущения гипогликемии они могут иметь весьма неблагоприятные последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. Молодым пациентам с СД-2, а также пациентам перспективным в плане воз­можности эффективного обучения, может быть назначен интенсив­ный вариант инсулинотерапии.

Прогноз

Основной причиной инвалидизации и смерти пациентов с СД-2 явля­ются поздние осложнения, чаще всего диабетическая макроангиопатия. Риск развития отдельных поздних осложнений определяется комплексом факторов, которые обсуждаются в соот­ветствующих главах. Универсальным фактором риска их развития является хроническая гипергликемия. Так, снижение уровня HbAlc у пациентов с СД-2 на 1 % приводит к уменьшению общей смертности примерно на 20 %, на 2 % и 3 % — соответственно примерно на 40 % и 60%.