История болезни. Паспортная часть.




История болезни

 

Пхаладзе Гизо Шакроевич

 

Куратор – студентка 4 курса

Группы Л-406А

Лечебного факультета БГМУ

Шарифьянова А. А.

 

 

Уфа 2012

 

Паспортная часть.

Ф.И.О. Пхаладзе Гизо Шакроевич

Возраст: 72 года(01.05.1939 г.)

Пол: мужской

Место жительства: г.Уфа, пр-т Октября, 63, кв 28

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 30.03.12

Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет 2го типа, средней степени тяжести, декомпенсация. ИБС. Стенокардия ФК 2. ХСН 1 ФК 2. ГБ 3,ст 2, риск 4.

 

Жалобы.

Больной жалуется на периодические боли в области сердца, сухость во рту, онемение пальцев ног, головокружение.

История болезни.

Больным считает себя с 1979 года, когда у него случился сильный стресс. Тогда и первый раз установили сахарный диабет 2го типа.

Дома принимает инсулин Хумулин НПХ 18 ед утром и 12 ед вечером, данную инсулинотерапию подобрали с 2002 года, до этого принимал таблетированные сахароснижающие препараты. Диету не соблюдал, наблюдался амбулаторно. Направлен поликлиникой № 33 на госпитализацию в клинику БГМУ больницу № 6.

 

Анамнез жизни.

 

Родился в 1939 году третьим по счету ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 1965 году переехал из Грузии в Башкирию.

Жилищные условия хорошие, живет с женой. Детей нет. Служил в армии. Вредные привычки отрицает. На пенсии с 2003 года, инвалидности нет. Из перенесенных заболеваний отмечает - ГЛПС 2000 г, была операция на левом глазу в 2010. На лекарства аллергию отрицает. Гемотрансфузий не было. Венерические заболевания отрицает.

Общий осмотр.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выраженная. Лимфатические узлы не пальпируются. Мыщцы в тонусе, движения в суставах сохранены.

Рост 178 см.

Вес 77 кг.

 

 

Система органов дыхания.

Грудная клетка цилиндрической формы, дыхание ритмичное частотой 18 раз в минуту. При перкуссии ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет, голосовое дрожание не изменено.

Топография.

Верхняя граница легких.

  Справа Слева
Высота стояния верхушек спереди 2 см от середины ключицы 2 см от середины ключицы
Высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

Нижняя граница легких.

Линии справа слева
Срединно-ключичная Нижний край 6го ребра -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная На уровне 11го грудного позвонка На уровне 11го грудного позвонка

Ширина полей Кренинга слева и справа 6 см.

 

Сердечно-сосудистая система.

Вены шеи не выбухают, симптом «червячка» отрицательный, пульсация брюшной аорты в области эпигастрального угла. Патологических пульсаций нет. Болезненность при пальпации отсутствует.

Пальпация.

Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии. Нормально резистентный, шириной 2,5 см.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

-правая граница на 1 см правее от правого края грудины.

-верхняя граница на уровне 3 ребра

-левая граница на 1 см левее левой среднеключичной линии

-нижняя граница

Абсолютная тупость сердца:

-правая граница: проходит по левому краю грудины

-левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости

- верхняя граница: на 4 ребре

Ширина сосудистого пучка- 5 см.

Аускультация.

Тоны сердца ослабленны. Ритм правильный. ЧСС = 72 в мин.

АД 115/70 мм.рт.ст.

Исследование пульса.

Пульс на лучевых артериях симметричный.

 

 

Система органов пищеварения.

 

Слизистые рта чистые, влажные. Язык сухой, обложенный. Миндалины не увеличены. Десны не кровоточат.

Живот симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного цилиндра. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, гладкого, безболезненного цилиндра.Поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности толщиной 3 см. Легко перемещается вверх и вниз.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка.

Печень не увеличена в размерах. По Курлову 9- 8- 7.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

 

Мочевыделительная система.

Болей в области поясницы нет. Нарушения диуреза нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного в момент поступления в стационар и жалоб на момент курации можно судить об: Сахарном диабете II типа, ИБС, стенокардия.

План обследования.

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Анализ крови на сахар

• Биохимический анализ крови

• ЭКГ

• ЭхоКГ



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-02 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: