История болезни
Пхаладзе Гизо Шакроевич
Куратор – студентка 4 курса
Группы Л-406А
Лечебного факультета БГМУ
Шарифьянова А. А.
Уфа 2012
Паспортная часть.
Ф.И.О. Пхаладзе Гизо Шакроевич
Возраст: 72 года(01.05.1939 г.)
Пол: мужской
Место жительства: г.Уфа, пр-т Октября, 63, кв 28
Профессия: пенсионер
Дата поступления: 30.03.12
Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет 2го типа, средней степени тяжести, декомпенсация. ИБС. Стенокардия ФК 2. ХСН 1 ФК 2. ГБ 3,ст 2, риск 4.
Жалобы.
Больной жалуется на периодические боли в области сердца, сухость во рту, онемение пальцев ног, головокружение.
История болезни.
Больным считает себя с 1979 года, когда у него случился сильный стресс. Тогда и первый раз установили сахарный диабет 2го типа.
Дома принимает инсулин Хумулин НПХ 18 ед утром и 12 ед вечером, данную инсулинотерапию подобрали с 2002 года, до этого принимал таблетированные сахароснижающие препараты. Диету не соблюдал, наблюдался амбулаторно. Направлен поликлиникой № 33 на госпитализацию в клинику БГМУ больницу № 6.
Анамнез жизни.
Родился в 1939 году третьим по счету ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 1965 году переехал из Грузии в Башкирию.
Жилищные условия хорошие, живет с женой. Детей нет. Служил в армии. Вредные привычки отрицает. На пенсии с 2003 года, инвалидности нет. Из перенесенных заболеваний отмечает - ГЛПС 2000 г, была операция на левом глазу в 2010. На лекарства аллергию отрицает. Гемотрансфузий не было. Венерические заболевания отрицает.
Общий осмотр.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выраженная. Лимфатические узлы не пальпируются. Мыщцы в тонусе, движения в суставах сохранены.
Рост 178 см.
Вес 77 кг.
Система органов дыхания.
Грудная клетка цилиндрической формы, дыхание ритмичное частотой 18 раз в минуту. При перкуссии ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет, голосовое дрожание не изменено.
Топография.
Верхняя граница легких.
Справа | Слева | |
Высота стояния верхушек спереди | 2 см от середины ключицы | 2 см от середины ключицы |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница легких.
Линии | справа | слева |
Срединно-ключичная | Нижний край 6го ребра | - |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
Средняя подмышечная | 8 ребро | 9 ребро |
Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
Околопозвоночная | На уровне 11го грудного позвонка | На уровне 11го грудного позвонка |
Ширина полей Кренинга слева и справа 6 см.
Сердечно-сосудистая система.
Вены шеи не выбухают, симптом «червячка» отрицательный, пульсация брюшной аорты в области эпигастрального угла. Патологических пульсаций нет. Болезненность при пальпации отсутствует.
Пальпация.
Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии. Нормально резистентный, шириной 2,5 см.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
-правая граница на 1 см правее от правого края грудины.
-верхняя граница на уровне 3 ребра
-левая граница на 1 см левее левой среднеключичной линии
-нижняя граница
Абсолютная тупость сердца:
-правая граница: проходит по левому краю грудины
-левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости
- верхняя граница: на 4 ребре
Ширина сосудистого пучка- 5 см.
Аускультация.
Тоны сердца ослабленны. Ритм правильный. ЧСС = 72 в мин.
АД 115/70 мм.рт.ст.
Исследование пульса.
Пульс на лучевых артериях симметричный.
Система органов пищеварения.
Слизистые рта чистые, влажные. Язык сухой, обложенный. Миндалины не увеличены. Десны не кровоточат.
Живот симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного цилиндра. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, гладкого, безболезненного цилиндра.Поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности толщиной 3 см. Легко перемещается вверх и вниз.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка.
Печень не увеличена в размерах. По Курлову 9- 8- 7.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Болей в области поясницы нет. Нарушения диуреза нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного в момент поступления в стационар и жалоб на момент курации можно судить об: Сахарном диабете II типа, ИБС, стенокардия.
План обследования.
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Анализ крови на сахар
• Биохимический анализ крови
• ЭКГ
• ЭхоКГ