Выписка из карты стационарного больного № 6601.
ФИО: Джумакулова Насиба.
Год рождения: 29.08.1952 г.р.
Домашний адрес: г. Шымкент, мкр.: Курсай, улица: Новостройка, без номера.
Место работы: не работает.
Дата госпитализации: 16.04.2018 г., время: 09:06.
Дата выписки: 03.05.2018 г., время: 14:00.
Диагноз: Глиобластома левой теменной доли.
Жалобы при поступлении. Отмечает периодические, умеренные головные боли, головокружение, нарастающая слабость движений в правой руке и ноге. Так же отмечается однократный подъем АД до 200\100 мм рт ст.
Анамнез заболевания. Со слов пациентки, с 5 февраля 2018 года стала отмечать головные боли, головокружение, подъем АД до 200\100 мм рт ст. Обратилась к неврологу, назначена терапия, терапия особого эффекта не принесла, в последующем рекомендована МРТ головного мозга, где была выявлена внутримозговая кистозно-солидная опухоль левой теменной доли. 15 дней назад стала отмечать нарастающую слабость движений в правых конечностях. Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.
Анамнез жизни. Гепатиты отрицает. Туберкулез отрицает. Кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Операция(и): в 1980 году взята открытая биопсия образования в левой передне-боковой поверхность шеи. Заключение- не помнит.
в 2010 году- энуклеация правого глазного яблока. (Симпатическое воспаление). Наследственность не отягощена. Роды/беременность: родов-2. физиологические..
Аллергоанамнез. со слов пациентки не отягощен.
Общее состояние. Общее состояние средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием, неврологическим дефицитом.. Положение вынужденнное. Кожные покровы нормальной окраски, тургор кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Одышки нет. ЧДД - 14/мин. Хрипов нет. Дыхание через нос свободное., миндалины нормальных размеров. Температура: 36.6°C. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст., ЧСС 78 уд./мин. Сердечные тоны приглушенные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. В акте дыхания не участвует. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус. Сознание ясное, 15 б по ШКГ. Адекватна, критична к своему состоянию, активно реагирует на осмотр, ориентирована в пространстве и времени. отмечается умеренная общемозговая симптоматика. Когнитивно-мнестические нарушений нет. речь не страдает. Обоняние не страдает. правого глазного яблока нет. Слева зрение субъективно не страдает. Фотореакция живые. Движения глазного яблока сохранно, безболезненно. Н/г складки симметричные. Глоточный рефлекс сохранный. Язык по срединной линии. С\р Д больше С. Тонус мышц справа повышен. сила в правых конечностях до 3 баллов. правочторонний гемипарез В чувствительной сфере без выпадения. Координаторные пробы выполняет с интенцией. В позе Ромберга не устойчива. Менингеальные знаки и патологические стопные знаки отрицательные.
Операции. Операция № 127, от 19.04.2018 г. 10:25-12:20 Микрохирургическое удаление опухоли под нейронавигацией.
Операционная бригада. (АХАНОВ ГАНИ ЖАЙШЫЛЫКОВИЧ. Операционная бригада: ЛИ КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ, КАЛДАРБЕКОВ НУРДАУЛЕТ ЕРКАРАЕВИЧ, МОМБЕКОВА КАМШАТ КУМАРОВНА.). Анестезия: ЭТН.
Лабораторные исследования.
Группа крови и резус фактор от 10.04.18 год Первая резус фактор положительный.
ОАК от 12.04.18год- гемог- 127, лейк 3,7, СОЭ 5 мм в час., эритр 4,1, тромбоциты 134.
микрореакция от 12.04.18 год- отриц.
ОАМ от 12.04.18год- белок нет, плоск эпит 2-0, лейк 1-0 в п.з.
Кал на яйцеглист от 12.04.18год не обнаружены,
коагуллограмма от 10.04.18год- ПВ 14,2, МНО 1,0, ПТВ 100%,
ВИЧ от 13.02.18 г. №6690 отриц.
БАК от 11.04.18год калий 4,3, Натрий 137, общий белок 69, АЛТ 28,2, АСТ 27, глюкоза 6,66, Билирубин 10,10, ПСА 0,4.
Гепатит В и С от 10.04.18 год №18061004180920558130 - отрицательно.
ОАК от 20.04.18год- лейк 21,6, эритр 4,2, гемоглобин 127, гематокрит 36,2%, тромбоциты 159
Анализы при выписке: ОАК от 02.05.2018г.: лейкоциты - 6,1, эритроциты - 4,0, гемоглобин - 123, гематокрит - 35,9. ОАМ от 02.05.2018г.: цвет - бледно-желтый, прозрачность - прозрачная, удельный вес - 1011, эритроциты - 5-10, рН - 7,0.
Биопсия от 25.04.2018г. № 13706 - 13707 - Глиобластома.
Инструментальные исследования.
УЗИ малого таза от 05.04.18 год- Диффузные изменения в миометрии. Варикозное расширение вен малого таза.
ЭхоКГ от 13.04.18 год Уплотнение стенок корня и восходящего отдела аорты, краевое уплотнение створок АК, АР 1 ст, фиброз кольца МК. МР 1 степени. ТР 1 степени. ЛР 1 степени. Полости сердца не расширены. Замедление релаксации ЛЖ. ПЖ, перикард без особенностей.
УЗИ ОБП от 05.04.18год- диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. УЗ- признаки холецистита. Киста правой почки. Диффузные изменения паренхимы почек.
МРТ головного мозга с контрастным усилением от 06.04.18год- внутримозговая кистозно-солидная опухоль левой теменной доли
Рентгенография ОГК от 22.01.18год- без патологии.
ЭКГ от 10.04.18год- синусовый ритм с ЧСС 75 в мин., Нормальное положение ЭОС.
КТ головного мозга от 23.04.18 год- состояние после операции.
Консультации.
Кардиолог от 13.04.18год- АГ 3 ст., риск 4, СНФК 1.
гастроентеролог от 10.04.18 год. Хронический бескаменный холецистит с гипотонусом желчного пузыря, фаза ремиссии.
нейрохирург от 09.04.18год- оперативное лечение.
Физиотерапевт от 25.04.18год- Массаж, ЛФК правых конечностей.
Анестезиолог от 18.04.2018г: ASA III.
На перевязке. повязка сухая, п\о рана без признаков воспаления, швы зажили первичным натяжением, сняты на 12-ые сутки, туалет раны, асептическая повязка.
Проведенное лечение. Лечение в ОРИТ (1 сутки): амикацин 0,5 гр х 2 раза в/м №1, этамзилат 2,0 х 2 раза №1, церулин 2,0 х 2 раза №1, пан - 4 40 мг х 1 раз №1, дексаметазон 8 мг х 3 раза №1, анальгин 4,0 х 2 раза №1, ксефокам 8 мг х 2 раза №1, физ раствор 0,9% 500+KCl 4% 10,0+ MgSO4 25% 10,0 в/в х 3 раза №1, промедол 1,0 в/в №1, димедрол 1,0 в/в №1. Лечение в НХО4: Анальгин 2,0 мл + Димедрол 1,0 мл в\м 17 дней, Финлепсин 1 таб х 2 раза 17 дней, Дексаметазон 8 мг х 3 раза в\м 8 дней, Дексаметазон 4 мг х 3 раза в\м 10 дней, Омегаст 1 таб. х 3 раза 17 дней, физ. раствор 200 мл +калия хлорид 10 мл+сульфат Магния 5,0 мл в\в 12 дней, Этамзилат 2,0 мл х 2 раза в\м 3 дня, Амикацин 0,5 мг х 2 раза в\м 11 дней, Нофлук 100 мл в\в 3 дня, Амитриптилин 1 таб. на ночь 10 дней, клексан 0,4 п/к х 1 раз №10.
Состояние на момент выписки. Общее состояние средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, тургор кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Одышки нет. ЧДД - 16 в/мин. Хрипов нет. Дыхание через нос свободное. Миндалины нормальных размеров. Температура: 36.6°C. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст., ЧСС 78 уд./мин. Сердечные тоны приглушенные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. В акте дыхания не участвует. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стул:оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сознание ясное, 15 баллов по ШКГ. Адекватна, критична к своему состоянию, активно реагирует на осмотр, ориентирована в пространстве и времени. Отмечается умеренная общемозговая симптоматика. Когнитивно-мнестические нарушений нет. Речь не страдает. Обоняние не страдает. Правого глазного яблока нет. Слева зрение субъективно не страдает. Фотореакция живые. Движения глазного яблока сохранно, безболезненно. Носогубные складки симметричные. Глоточный рефлекс сохранный. Язык по срединной линии. С\р Д больше С. Тонус мышц справа повышен. Правосторонний гемипарез силой мышц до 3,0 баллов. В
чувствительной сфере без выпадения. Координаторные пробы выполняет с интенцией. В позе Ромберга не устойчива. Менингеальные знаки и патологические стопные знаки отрицательные.
Локально: повязка сухая, п\о рана без признаков воспаления, швы зажили первичным натяжением, сняты на 12-ые сутки, туалет раны, асептическая повязка.