Выписка из карты стационарного больного № 4118.
ФИО: Джумагулов Алибай Турсунович.
Год рождения: 22.02.1956 г.р.
Домашний адрес: Алматинская область, Талгарский район, сельский округ: Алатауский, село: Кызылкайрат, ул.: М.Ауэзова, дом: 29.
Место работы: пенсионер.
Дата госпитализации: 06.03.2018 г., время: 11:17.
Дата выписки: 15.03.2018 г., время: 14:00.
Диагноз: Эпендимома продолговатого мозга. Состояние после открытой биопсии опухоли от 14.02.2018г. Бульбарный синдром. Угнетение глотания и кашлевого рефлекса. Гипертермия.
Заключительный диагноз: Эпендимома продолговатого мозга. Состояние после открытой биопсии опухоли от 14.02.2018г. Бульбарный синдром.
Жалобы при поступлении: На головную боль, головокружение, выраженную слабость в конечностях, затрудненное дыхание, повышение температуры тела до 39 С, нарушение глотания.
Анамнез заболевания: со слов пациента считает себя в течение 2 года. По назначкению врача проведен МРТ краниоцервикального перехода от 25.01.2018 г. - где выявлено объемная образования червя мозжечка и краниовертебрального перехода. Сирингомиелитическая киста на уровне шейного отдела спинного мозга. Оперирован 14.02.2018г. - Декомпрессивная краниоэктомия задней черепной ямки. Микрохирургическое частичное удаление опухоли ствола головного мозга слева под нейрофизиологическим контролем. Гистология от 19.02.18г №5215-(1): Эпендимома. 02.03.2018г. выписан. В связи с ухудшением состояние с вышеуказанными жалобами обратились в приемный покой ГКБ№7, госпитализирован в НХО 4 экстренном порядке.
Анамнез жизни: Вирусный гепатит, Твс, венерические болезни отрицает. Аллергоанамнез: не отягощено.
1987 г. – ЧМТ, 30 лет назад Аппендэктомия.
Холецистэктомия в 2011 г.
В 14.02.2018г. - Декомпрессивная краниоэктомия задней черепной ямки. Микрохирургическое частичное удаление опухоли ствола головного мозга слева под нейрофизиологическим контролем. Гистология от 19.02.18г №5215-(1): Эпендимома.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Общее состояние: Общее состояние тяжелое, стабильное, обусловлено нейрохирургической патологией - поражением ЦНС. Кожные покровы нормальной окраски, тургор кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное, в легких жесткое дыхание. Одышки нет. ЧДД - 19/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., ЧСС 78 уд./мин. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус: Сознание – ясное, 15 баллов по ШКГ. Критика и адекватность снижены. Зрачки OD=OS, фотореакции живые. Двусторонний горизонтальный мелкоразмашистый нистагм нистагм в крайних отведениях (симптом Седана), положительный симптом Гуревича – Манна. Лицо симметричное. Бульбарный синдром: дисфагия, угнетение кашлевого рефлекса. Язык по средней линии. Сила и тонус мышц резко ослаблены, симметричны. В двигательной сфере дистальный парапарез и гипэстезия на руках, D=S. Сухожильные рефлексы симметричны. В позе Ромберга - больной на каталке. Вегетативная симптоматика – тремор кистей рук, дистальный гипергидроз.
Лабораторные исследования: 1. Микрореакция от 03.02.2018г. - отрицательный. 2. Кровь на ВИЧ от 01.02.2018г. №2000086796 - отрицательный. 3. Кровь на маркеры гепатит В (HbsAg) и C (a-HCV) от 24.01.2018 г. – отрицательно.
4. ОАК 06.03.2018г: лейкоциты – 7,9 х 10*9/л, эритроциты – 5,3 х 10*12/л, гемоглобин – 163 г/л, Тромбоциты – 144 х 10*9/л. 5. ОАМ 06.03.2018г: белок - отр., относительная плотность - 1015, прозрачность - прозрачная, рН - 6, цвет - соломенный, уробилиноген – 2, лейкоциты – 25 в п/зр. 6. Коагулограмма 06.03.2018г.: ПТИ – 60,00%, фибриноген – 4,10 г/л, ПТВ - 14,5. 7. Биохимический анализ крови 06.03.2018г.: АлаТ – 49,60 мккат/л, АсаТ – 37,60 мккат/л, мочевина – 6,00 ммоль/л, креатинин - 65 ммоль/л., билирубин общий – 20,60 ммоль/л, глюкоза – 5,84 ммоль\л, амилаза – 59,0 мккат/л. 8. Кал на яйца глисты – от 06.03.2018 г. – отрицательный.
1. ОАК 13.03.2018г: лейкоциты – 6,5 х 10*9/л, эритроциты – 4,8 х 10*12/л, гемоглобин – 148 г/л, Тромбоциты – 222 х 10*9/л. 1. ОАМ 13.03.2018г: белок - отр., относительная плотность - 1020, прозрачность - прозрачная, рН - 5, цвет – светло-соломенный, уробилиноген – отр., лейкоциты – отр.. 2. Коагулограмма 13.03.2018г.: ПТИ – 93,50%, ПТВ - 12,8, МНО – 1,02. 3. Биохимический анализ крови 13.03.2018г.: АлаТ – 47,20 мккат/л, АсаТ – 51,00 мккат/л, мочевина – 3,80 ммоль/л, креатинин - 51 ммоль/л., билирубин общий – 14,00 ммоль/л, глюкоза – 4,27 ммоль\л, общий белок – 67,0 г/л, кальций – 2,01 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, калий – 3,6 ммоль/л.
Инструментальные исследования:
1. КТ головного мозга от 06.03.2018г. заключение: КТ признаки обьемного образования в проекции продолговатого мозга (глиобластома?). Двухсторонний гайморит. 2. Рентгенография ОГК от 06.03.2018г. – застойные явления в легких. Хронический бронхит. Кардиомегалия. Слева высокое стояние купола диафрагмы. 3. ЭКГ от 06.03.2018г: без патологии. 4. УЗИ ОБП от 07.03.2018г: Гепатоспленомегалия диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Эхопризнаки двухстороннего хронического пиелонефрита. 5. УЗИ органов малого таза от 07.03.2018г: Гиперплазия. Аденома предстательной железы и кальцинаты.
Лечение в НХО №4: Режим палатный, Диета №10, физ.р-р 0,9% 1000,0+4% КCl 30,0+MgSO4 10,0+кардионат 10,0 в/в х 1 раз №4, синекод 10 кап х 2 раза №9, ежедневные перевязки.
Состояние при выписке: общее состояние пациента на момент выписки средней степени тяжести, в динамике с улучшением. Сон и аппетит хороший. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,6 С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 в мин., АД 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Неврологический статус: Уровень сознания – ясное, по ШКГ 15 баллов. Критика и адекватность не снижены. Эмоционально стабилен. Обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненное. Нистагма нет. Лицо симметричное. Бульбарный синдром регрессировал, кашлевой рефлекс вызывается, глотание самостоятельно. Язык по средней линии. В двигательной сфере без выпадений, D=S. Гипэстезия на руках регрессирует. Сухожильные рефлексы D=S. Менингеальных знаков нет. Общемозговая симптоматика регрессировала. Функция тазовых органов не нарушено.
Выписывается на дальнейшее лечение и наблюдение у невропатолога, терапевта, эндокринолога по месту жительства.
Рекомендовано:
1. Наблюдение и лечение у невропатолога, терапевта и эндокринолога. Контроль за сопутствующими патологиями.
2. Радиохирургия - Гамманож
3. Перевязка у хирурга после операционный раны ещё неделя.
4. Кардиомагнил 75 мг. на ночь 22:00 5. аспаркам по 1 таб х 3 раза № 5.
5. Диакарб по 1 таб. утром. №5.
Зав. отделением: д.м.н. Дюсембеков Е.К.
Лечащий врач: Жанисбаев А.К.
Врач-резидент: Сенгербеков А.К.