· Все дети с впервые диагностированным СД подлежат госпитализации.
· Начальная доза инсулина короткого действия перед основными приемами пищи составляет 0,5–1 ЕД у детей первых лет жизни, 2–4 ЕД у школьников и 4–6 ЕД у подростков.
· Коррекция дозы инсулина - в зависимости от динамики уровня гликемии. При стабильном уровне гликемии дозу инсулина повышают на 50%, при нарастании повышают на 100%, при снижении уменьшают на 25–50%.
· Дополнительные инъекции инсулина - при выраженной гипергликемии перед 2-м завтраком, полдником, 2-м ужином, в 24, 3 и 6 ч.
· При стабилизации показателей гликемии – перевод на интенсифицированный режим инсулинотерапии.
Режимы введения инсулина:
· Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим множественных инъекций) – использование аналогов инсулина ультракороткого /короткого действия перед основными приемами пищи и инсулинов средней продолжительности действия/беспиковых аналогв 1-2 раза в день;
- Режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.
- В период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови.
- Интенсивная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений (А).
Самоконтроль
Самоконтроль - р егулярный контроль гликемии обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию инсулинотерапии в зависимости от меняющихся условий дня.
· Пациенты должны самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи, постпрандиально, перед сном, перед физическими нагрузками, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования (В).
· Обучение осуществляется в Школе диабета по основным вопросам (симптомы сахарного диабета, принципы инсулинотерапии, правила подбора и коррекции доз инсулина, режим питания, подсчет углеводом, занятия спортом, поведение в случае возникновения гипогликемии, кетоацидоза, при интеркуррентных заболеваниях);
· Оптимально определение гликемии 4-6 раз в сутки;
· Система длительного мониторирования гликемии (CGMS) используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (Е).
6. Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
Биохимические критерии диагностики ДКА:
· гипергликемия > 11 ммоль/л;
· венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;
· кетонемия или кетонурия.
Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:
· легкий ДКА — венозный PH <7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;
· умеренный — РН < 7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л;
· тяжелый — РН < 7,1 или бикарбонаты < 15 ммоль/л.
Диагноз ДКА основывается на клинической картине, жалобах, наличии гипергликемии, глюкозурии и кетонурии. Основные лабораторные показатели при развитии ДКА представлены в табл.4.
Таблица 4. Лабораторные показатели диабетического кетоацидоза
| Показатель | В норме | При ДКА | Комментарий |
| Глюкоза | 3,3–5,5 ммоль/л | ↑ | Обычно выше 16,6 |
| Калий | 3,8–5,4 ммоль/л | N или ↑ | При внутриклеточном дефиците калия уровень его в плазме исходно нормальный или даже повышенный вследствие ацидоза. С началом регидратации и инсулинотерапии развивается гипокалиемия |
| Амилаза | <120ЕД/л | ↑ | Уровень липазы остается в пределах нормы |
| Лейкоциты | 4–9х109/л | ↑ | Даже при отсутствии инфекции (стрессорный лейкоцитоз) |
| Газовый состав крови: рСО2 рН | 36–44 мм рт.ст. 7,36–7,42 | ↓↓ | Метаболический ацидоз с частичной респираторной компенсацией. Снижается до 15 мм рт.ст. При сопутствующей дыхательной недостаточности рСО2 — менее 25 мм рт. ст., при этом развивается выраженная вазоконстрикция сосудов мозга, возможно развитие отека мозга. Снижается до 6,8 |
| Лактат | <1,8 ммоль/л | Nили ↑ | Лактатацидоз вызывается гиперперфузией, а также активным синтезом лактата печенью в условиях снижения рН <7,0 |
| КФК,АСТ | ↑ | Как признак протеолиза |
Примечание. ↑ — повышено, ↓ — снижено, N— нормальное значение, КФК — креатин фосфокиназа, АСТ — аспартат аминотрансфераза.
Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей (С,Е). Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, кальция, фосфата, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче, объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1–3 ч., в дальнейшем - реже.
Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; борьбу с ацидозом с помощью бикарбонатов, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.
Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения (Е), но не гипотоническим раствором. Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.
Инсулинотерапия. Введение инсулина начинают спустя 1–2 ч после начала регидратации (Е, С). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина (А) короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы) (В). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час.
При нормализации кислотно-щелочного состояния переходят на подкожное введение инсулина каждые 2 ч. При отсутствии кетоза на 2–3-и сутки - перевод на 5–6-разовое введение инсулина короткого действия, а затем — на обычную комбинированную инсулинотерапию.
Восстановление калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови (А). Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей (Е).
Борьба с ацидозом. Б икарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий.
Мониторинг состояния больного. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2–4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови.
Осложнения терапии ДК: отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.