ЗАЯВКА ЭКИПАЖА ДЛЯ УЧАСТИЯ
| Марка/модель ТС | Государственный рег.знак | ||
| Паспорт транспортного средства | Полис ОСАГО | ||
| Владелец (Ф.И.О.) | Зачетная категория | ||
| Размер колес, их модель, тип протектора (АТ, МТ, ХТ) | Кол-во лебедок, их модели, трос (синт., мет., толщ) | ||
| Блокировки (кол-во, модели, тип подкл.) | Навигация |
| 1-ый водитель | 2-ой водитель |
| (Ф.И.О., ник) | (Ф.И.О., ник) |
| Дата рождения | Дата рождения |
| Паспорт (серия, №, кем и когда выдан) | Паспорт (серия, №, кем и когда выдан) |
| В/У (серия, №,категории) | В/У (серия, №,категории) |
| Адрес (регион, город, улица, дом, квартира) | Адрес (регион, город, улица, дом, квартира) |
| Телефон | Телефон |
| лицензия РАФ № | лицензия РАФ № |
| Достижения в трофи-рейдах | Достижения в трофи-рейдах |
Подписав настоящую заявку, водители признают и обязуются выполнять все требования СОРЕВНОВАНИЯ, а также принимают УСЛОВИЯ ОПЛАТЫИ ВСЕ РИСКИ, всю ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании. Также водители принимают запрет на въезд в населенные пункты во время следования по спецучастку, и понимают, что в случае нарушения к ним будет применена пенализация, указанная в регламенте и бюллетенях. Водители подтверждают, что указанные в Заявочной форме сведения верны, несут полную ответственность за свои действия и действия экипажа.
| Подпись | Подпись |
Служебные отметки
| Стартовый взнос | ВЭС | Тех.комиссия | Стартовый номер | Зачетная группа |
Заполняется на каждого из лиц указанных в заявке
ЗАЯВЛЕНИЕ
Об освобождении от ответственности и пределах допустимого риска
(заполняется разборчиво, печатными буквами)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения:____________________________________
Почтовый адрес:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон: ________________________ E-mail: ______________________________________
Телефон, по которому сообщить в случае несчастного случая: ________________________
Внимательно прочтите, впишите в пустые графы свои ФИО, поставьте свою подпись и дату.
Я, _____________________________, настоящим заявляю, что являюсь Опытным Водителем, прошедшим курс обучения и практику, и подтверждаю, что я осведомлён(а) о том, что экстремальное вождение может стать причиной серьёзных травм или привести к летальному исходу.
Я понимаю, и согласен/согласна с тем, что организаторы (далее именуемые «сторонами, освобождёнными от ответственности») не несут ответственности передо мной лично, членами моей семьи, наследниками и правопреемниками за любой ущерб, смерть, или травмы, полученные мной в результате участия в дисциплинах или небрежности, активной или пассивной, любой из сторон, включая стороны освобождённые от ответственности.
Получив разрешение принять участие в заездах соревнований, я беру на себя весь риск, предвиденный или непредвиденный, которому я подвергаюсь во время участия в соревнованиях.
Я также обязуюсь не преследовать в судебном порядке соревнования и освобождённые от ответственности стороны от моего собственного имени, а также от лица моей семьи, наследников, и правопреемников, и не подавать жалоб по поводу моего зачисления и участия в трофи-рейде. Я также понимаю, вождение транспортного средства, выполнение спортивных дисциплин связаны с физической нагрузкой, и что в процессе участия я буду подвергаться нагрузкам, которые могут повлечь за собой травму в результате сердечного приступа, паники, и других причин.
Я понимаю, что по медицинским показаниям мне может быть противопоказано занятие экстремальным вождением транспортным средством. Я заявляю, что нахожусь в хорошей психической физической форме для подобных занятий. Я также подтверждаю, что не нахожусь в алкогольной и наркотической зависимости, поскольку употребление подобных веществ исключает возможность вождения транспортного средства. В случае прохождения мной курса лечения с использованием каких-либо медикаментов, я обязуюсь предоставить разрешение врача совершать экстремальное вождение транспортного средства, находясь под действием данных медикаментов.
Я обязуюсь проверять всё своё снаряжение перед вождением транспортного средства и сообщать о любых неисправностях противоположной договаривающейся стороне. В случае моего отказа от осмотра оборудования, я не буду предъявлять претензии к упомянутым выше лицам и организациям.
Я заявляю, что достиг(ла) совершеннолетнего возраста и имею законное право подписать данный документ по освобождению от ответственности. Я понимаю, что условия, приведённые в этом документе, являются контрактными, а не просто перечислены для принятия к сведенью. Я признаю, что я подписал(а) этот документ по собственной воле, зная, что этим я отказываюсь от своих законных прав. Я согласен/согласна с тем, что если какое-либо положение данного заявления будет признано недействительным или не имеющим законной силы, оно будет исключено из данного документа. В таком случае следует считать, что исключённое положение никогда не было частью данного заявления.
Я осознаю и соглашаюсь с тем, что я отказываюсь от права судебного преследования перечисленных выше лиц и организаций не только от своего имени, но и от имени наследников, правопреемников и бенефициариев, которые могли бы подать в суд в случае моей смерти. Я также заявляю, что имею полное право подписать этот документ и что мои наследники, правопреемники и бенефициарии лишаются права оспорить его.
Я, заявляю, что, подписывая данный документ, освобождаю всех лиц, перечисленных выше, от любой ответственности за нанесённые мне повреждения, ущерб собственности, смерть, независимо от её причин, включая, но не ограничиваясь, вольной или невольной небрежностью освобождённых сторон.
Я ознакомился(лась) с содержанием этого заявления об освобождении от ответственности и пределах допустимого риска и внимательно прочитал(а) его, прежде чем подписать от моего собственного имени и лица моих наследников.
Подпись, дата