Заболевания желчевыводящей системы (жёлчного пузыря и внутрипе- чёночных жёлчных протоков) у детей составляют 79,2% всех поражений ЖКТ. Принято выделять следующие виды патологии гепатобилиарной зоны: функциональные (дискинезии), воспалительные (холециститы и холангиты, в педиатрической практике чаще наблюдают холецистохолангиты), обменные (желчнокаменная болезнь), паразитарные и опухолевые. У детей наиболее часто диагностируют дискинезию желчевыводящих путей, т.е. нарушения моторной и эвакуаторной функций жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Несколько реже выявляют воспалительные поражения жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Желчнокаменную болезнь наблюдают значительно реже. Пик заболеваемости желчевыводящих путей приходится на пре- и пубертатный возраст, однако дискинезии желчевыводящих путей диагностируют у детей уже в 3-6 лет. Девочки болеют в 3-5 раз чаще мальчиков.
Этиология и патогенез
Формированию патологии желчевыводящей системы у детей способствуют качественные и количественные нарушения режима пита- ния: увеличение интервалов между приёмами пищи, раннее введение в рацион жирных и острых блюд, переедание, избыток сладостей, малоподвижный образ жизни. К развитию патологии билиарной системы у детей предрасполагают нарушения психоэмоциональной сферы, перенесённая перинатальная энцефалопатия, СВД, стрессовые ситуации. Значительную роль играют сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии, лямблиоз, аномалии развития жёлчного пузыря и желчевыводящей системы, пищеваяаллергия, бактериальные инфекции. Среди бактерий, вызывающих воспалительные процессы в жёлчном пузыре и жёлчных ходах, преобладают E. coli и разнообразные кокки; реже причиной становятся анаэробные микроорганизмы. Большое значение имеет и наследственная предрасположенность.
Различные поражения желчевыводящих путей тесно связаны между собой и имеют много общего на всех этапах патогенеза. Заболевание обычно начинается с развития дискинезии желчевыводящих путей, т.е. функциональных нарушений моторики жёлчного пузыря, жёлчных ходов, сфинктеров Люткенса, Одди и Мирицци. На этом фоне происходит изменение физико-химических свойств жёлчи, приводящее к образованию кристаллов билирубина, холестерина и др. В результате возможно развитие органических воспалительных поражений жёлчного пузыря и жёлчных протоков, а также формирование желчнокаменной болезни.
Дискинезии желчевыводящих путей
В возникновении дискинезий желчевыводящих путей важную роль играет функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение деятельности сфинктеров, дуоденостаз, отёк и спазм большого дуоденального соска приводят к гипертензии в билиарной системе и нарушению желчеотделения. Существуют разные механизмы, приводящие к нарушению пассажа жёлчи. Два возможных варианта таких механизмов приведены на рис. 16-2.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Выделяют гипотонический (гипокинетический) и гипертонический (гиперкинетический) типы дискинезий. Возможна также смешанная форма. Дискинезия гипотонического типа
Основные признаки дискинезии гипотонического типа: понижение тонуса мускулатуры жёлчного пузыря, слабое его сокращение, увеличение объёма жёлчного пузыря. Клинически этот вариант сопровождается ноющими болями в правом подреберье или вокруг пупка, общей слабостью, быстрой утомляемостью. Иногда удаётся пропальпировать большой атоничный жёлчный пузырь. При УЗИ выявляют увеличенный, иногда удлинённый жёлчный пузырь с нормальным или замедленным опорожнением. При приёме раздражителя (яичный желток) поперечный размер жёлчного пузыря обычно уменьшается менее чем на 40% (в норме на 50%). При фракционном дуоденальном зондировании выявляют увеличение объёма порции В при нормальной или высо-
Дискинезия гипертонического типа
Основные признаки дискинезии гипертонического типа: уменьшение размеров жёлчного пузыря, ускорение его опорожнения. Клинически этот вариант характеризуется кратковременными, но более интенсивными приступами болей с локализацией в области правого подреберья или вокруг пупка, иногда бывает диспепсия. При УЗИ определяют уменьшение поперечного размера жёлчного пузыря после желчегонного завтрака более чем на 50%. При фракционном дуоденальном зондировании выявляют уменьшение объёма порции В при увеличении скорости оттока жёлчи.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение можно проводить как в стационаре, так и дома. При назначении лечения следует учитывать тип дискинезии.
• Лечебное питание:
- стол 5 с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов;
- разгрузочные дни, например фруктово-сахарные и кефирно-творожные (с целью дезинтоксикации);
- фруктовые и овощные соки, растительное масло, яйца (для естественного усиления оттока жёлчи).
• Желчегонные средства. Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами.
- Холеретики (стимулирующие образование жёлчи) – жёлчь чес- нок+крапивы листья+активированный уголь («Аллохол»), жёлчь+ порошок из pancreas и слизистой оболочки тонкой кишки («Холензим»), гидроксиметилникотинамид, осалмид, цикловалон, шиповника плодов экстракт («Холосас»); растения (мята, крапива, ромашка, зверобой и др.).
- Холекинетики (способствующие выделению жёлчи) - повышающие тонус жёлчного пузыря (например, препараты барбариса обычного, сорбитол, ксилит, яичный желток), снижающие тонус жёлчных путей (например, папаверин, платифиллин, белладонны экстракт).
- Для ликвидации холестаза рекомендуют тюбаж по Г.С. Демьянову с минеральной водой или сорбитолом. Утром больному дают выпить натощак стакан минеральной воды (тёплой, без газов), затем в течение 20-40 мин пациент лежит на правом боку на тёплой грелке без подушки. Тюбаж проводят 1-2 раза в неделю в течение 3-6 мес. Другой вариант тюбажа: после приёма стакана минеральной воды больной делает 15 глубоких вдохов с участием диафрагмы (положение тела вертикальное). Процедуру проводят ежедневно в течение месяца.
Острый холецистит
Острый холецистит - острое воспаление стенки жёлчного пузыря.
Этиология. В развитии острого холецистита играют роль так на- зываемые факторы риска: психоэмоциональная нагрузка, гиподинамия, погрешности в режиме питания. Однако более значимой причиной считают инфекцию. Микробный агент может проникнуть в жёлчные пути энтерогенным, гепатогенным или лимфогенным путём. Возбудителями могут быть кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, клебсиелла, протей, вирусы; также неблагоприятное влияние оказывают паразитарные заболевания (например, лямблиоз).
Патогенез. Ферменты микроорганизмов воздействуют на дегидро- ксилирование жёлчных кислот, усиливают слущивание эпителия, влияют на нервно-мышечный аппарат и сфинктеры жёлчного пузыря и желчевыводящих путей.
Клиническая картина. Острый катаральный холецистит обычно проявляется болями, диспепсическими расстройствами и интоксикацией.
• Боли носят приступообразный характер с локализацией в правом подреберье, эпигастральной области и вокруг пупка, длительность болевого синдрома варьирует от нескольких минут до нескольких часов. Изредка боли иррадиируют в область нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область или правую половину шеи. Чаще боли возникают после приёма жирной, острой или пряной пищи, а также эмоциональных переживаний.
• Диспепсический синдром проявляется тошнотой и рвотой, иногда запорами.
• Основные проявления интоксикационного синдрома - фебрильная лихорадка, озноб, слабость, потливость и т.д.
При пальпации живота определяются напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). Возможно увеличение печени. Реже возможна желтуха вследствие обструкции общего жёлчного протока (из-за отёка или конкрементов).
Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины и данных УЗИ (утолщение и неоднородность стенок жёлчного пузыря, негомогенность содержимого его полости).