Симптомы нарушения периферического артериального и венозного кровообращения

Общий осмотр

Общий осмотр выявляет объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения. При левожелудочковой недостаточности наблюдается положение ортопноэ. Хроническая правожелудочковая недостаточность проявляется акроцианозом, отеками, водянкой полости (асцит, гидроторакс, гидроперикард), увеличением печени, отеком мошонки, полового члена.

Цианоз у сердечных больных обусловлен замедлением кровотока на периферии, приводящим к увеличению экстракции кислорода тканями и увеличению содержания восстановленного гемоглобина >40-50%.

Воротник Стокса - отек шеи – сдавление верхней полой вены опухолью средостения, загрудинным зобом, аневризмой аорты.

Набухание шейных вен возникает при застое венозной крови в большом русле кровообращения. У здоровых лиц в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем (примерно под углом 45 градусов) поверхностные вены или не видны, или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены. Обычно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (второе ребро). При подъеме головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении. При венозном застое наполнение вен выше угла Людовика и сохраняется даже в вертикальном положении

Патологическая пульсация сонных артерий

Надчревная пульсация

Пальцы в виде барабанных палочек

Положительный венный пульс. Обычно появляется при недостаточности 3-хстворчатого клапана. Во время систолы часть крови из правого желудочка забрасывается в правое предсердие, а оттуда в крупные вены……… При этом вены шеи пульсируют синхроннос систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Внешний вид больного с тотальной сердечной недостаточностью

Обычно положение ортопноэ с опущенными вниз ногами. Выражены отеки, акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение живота, лицо Корвизара (одутловатое, кожа желтовато-бледная с цианозом губ, кончиком носа, ушей), рот полуоткрыт, глаза тусклые.

 

Симптомы нарушения периферического артериального и венозного кровообращения

1. Резкая бледность кожи, мраморная кожа сочетающаяся с интенсивными болями и отсутствием артериального пульса при тромбозе или эмболии периферических артерий нижних конечностей.
2. Некроз тканей при гангрене пальцев стоп, развившегося на фоне острого нарушения артериального периферического кровообращения.
3. Варикозное расширение вен, местный цианоз и отечность нижних конечностей при флеботромбозе и тромбофлебите.

 

 

Отеки у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью обусловлены следующими причинами:

- увеличение гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения

- снижением онкотического давления плазмы в результате нарушения синтеза белка отечной печенью

- повышением проницаемости сосудов

- задержкой натрия им воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин- альдестероновой системой, возникающей в ответ на артериальную гиповолемию.

Объективное обследование сердца складывается из осмотра, пальпации и аускультации.

Осмотр области сердца может дать важные диагностические данные: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок, различного рода пульсации, расширение кожных вен в области сердца, втяжение верхушечного толчка.

Сердечный горб (gibbus cardialis) – втягивание грудной клетки в области сердца, вследствие увеличения его размеров в детском возрасте (неокостеневание ребра легко деформируется). Экссудативный перикардит также может вызвать выпячивание в области сердца. При этом возникает сглаживание межреберных промежутков в области выпячивания.

Аневризма восходящей части аорты или ее дуги обуславливает выпячивание в области рукоятки грудины. В области выпячивания замечается редкая пульсация.

Расширенное устье легочной артерии- пульсация во втором и третьем межреберьях слева у грудины.

 

Верхушечный толчок это ритмически возникающие выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области верхушки сердца, обусловленная сокращение левого желудочка. Оно чаще обнаруживается у худощавых людей с расширенными межреберными промежутками. При сильно развитой подкожной жировой клетчатки, мускулатуры, при развитых грудных мышцах он обычно незаметен.

Втяжение верхушечного толчка: плевроперикардиальные спайки, слипчивый перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана, иногда у здоровых худых людей в положении стоя.

 

ЦЕЛИ ПАЛЬПАЦИИ СЕРДЦА:

1. Выявление гипертрофии миокарда желудочков
2. Выявление дилатации желудочков
3. Выявление расширения магистральных сосудов
4. Выявление аневризмы аорты и левого желудочка

 

Гипертрофия миокарда – увеличение мышечной массы миокарда

Дилатация – расширение одной или нескольких камер сердца

 

 

ТИПЫКАРДИОМЕГАЛИИ (К) – увеличение сердца

 

1. Концентрическая К – гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца
2. Эксцентрическая К - гипертрофия миокарда с сочетанием дилатации камер сердца
3. Дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда

 

Тоногенная дилатация – умеренное растяжение миокарда с увеличением силы последующего сокращения.

Миогенная дилатация – расширение камер сердца не сопровождающаяся увеличением силы сокращения

 

Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) – о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ. При концентрической гипертрофии ЛЖ верхушечный толчок усилен и концентрирован. При эксцентрической гипертрофии ЛЖ верхушечный толчок усилен и разлитой.

Эпигастральная пульсация обусловлена гипертрофией ПЖ, определяется под мечевидным отростком, несколько усиливается при глубоком вдохе.

Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты, располагается ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

 

СМЕЩЕНИЕ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

 

Влево - при дилатации левого желудочка – ЗАБОЛЕВАНИЯ- аортальная недостаточность,

стеноз устья аорты в стадии декомпенсации, МН, ЛГ, острое повреждение

миокарда.

при смещении средостения: правосторонний гидроторакс, левосторонний

обтурационный ателектаз.

 

ИЗМЕНЕНИЕ СИЛЫВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

 

Усиление – при гипертрофии ЛЖ; (аортальный порок, митральная недостаточность, артериальная гипертензия.

Ослабление – эмфизема легких, ожирение, варианты индивидуального расположения ВT.

 

ИЗМЕНЕНИЕ ПЛОЩАДИ

 

Концентрированный – концентрическая гипертрофия ЛЖ (стеноз устья аорты)

 

Разлитой – дилатация ЛЖ (АН, МН, АГ, АС а стадии декомпенсации). Определяется слева от грудины и в области мечевидного отростка.

 

Усилен и разлитой – гипертрофия и дилатация ПЖ (митральный стеноз, недостаточность 3х-створчатого клапана, хроническое легочное сердце.

 

Пульсурующее выпячивание в яремной вырезке:

- аневризма аорты

- атеросклероз аорты

- стеноз устья аорты

 

Пульсация в 3 и 4 межреберьях:

- острая и хроническая аневризма аорты

- пульсация легочной артерии (при легочной гипертензии)

- опухоли средостения

 

Эпигастральная пульсация – ниже грудины, обусловлена гипертрофией ПЖ, усиливается при глубоком вдохе. Ниже может выделяться пульсация брюшной аорты, она уменьшается после глубокого вдоха.

 

Пульсация во 2 межреберье справа:

– расширение восходящей дуги аорты

 

 

Цели перкуссии:

• Выявление дилатации желудочков и предсердий
• Выявление расширенного сосудистого пучка

 

Методика перкуссии осваивается на практических занятиях.

 

 

Смещение правой границы относительной сердечной тупости

Вправо:

v Дилатация ПЖ – митральный стеноз, легочное сердце.

v Дилатация ПЖ и ПП – недостаточность трехстворчатого клапана.

v Дилатация ПП – стеноз правого атрио-вентрикулярного отверстия (редкое заболевание)

v Смещение средостения вправо – левосторонний гидроторакс, пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз.

 

Смещение левой границы относительной сердечной тупости

v Дилатации ЛЖ – АН, МН, ЛГ, АС а стадии декомпенсации, острое повреждение миокарда, хрон. левожелудочковая недостаточность.

v Смещение средостения влево = правосторонний гидро- пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз.

v «Лежачее» сердце – высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение).

 

Смещение верхней границы ост.

Вверх – дилатация левого желудочка (митральный стеноз, митральная недостаточность).

 

 

Конфигурация сердца

1. Митральная – дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца (МС, МН)
2. Аортальная – дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца (АН, АС в стадии декомпенсации)
3. Нормальная.

 

Расширение сосудистого пучка:

 

ВПРАВО – расширение или аневризма восходящей аорты (артериальная гипертензия, атеросклероз аорты).

ВЛЕВО – расширение легочной артерии, расширение нисходящей части аорты (легочная гипертензия, АГ, атеросклероз аорты).

ВПРАВО и ВЛЕВО – расширение, удлинение и разворот дуги аорты (АГ, атеросклероз аорты)

 

Расширение абсолютной тупости сердца

- дилатация правого желудочка (митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце)

- экстракардиальные причины (высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев, опухоли заднего средостения, приближающее сердце к передней грудной стенке)

 

Уменьшение абсолютной тупости

1. Эмфизема легких
2. Пневмоторакс правосторонний или левосторонний
3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у астеников)