На оказание платных медицинских услуг ребенку
г. Пермь «____» ____________201 г.
Общество с ограниченной ответственностью «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Чичерина Алексея Владимировича, действующего на основании Устава, с одной стороны и __________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. одного из родителей ребенка или законного представителя)
именуемый(мая) в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
Предмет договора
1.1. Заказчик получает за наличный расчет, а Исполнитель принимает на себя выполнение медицинских услуг.
| № п/п | Медицинские услуги | Кол-во | Цена (руб.) | Сумма (руб.) |
| 1. | Компьютерная оптическая топография | 400-00 | 400-00 | |
| 2. | Компьютерная стабилография | 500-00 | 500-00 | |
| 3. | Компьютерная электроэнцефалография | 500-00 | 500-00 | |
| 4. | Компьютерная кардиоинтервалография | 100-00 | 100-00 | |
| 5. | Диагностика двигательной системы на подвесных системах | 500-00 | 500-00 | |
| 6. | - | - | - | - |
| 7. | - | - | - | - |
| 8. | - | - | - | - |
| Всего к оплате | 2000 руб. 00 коп. |
1.2.Данные о ребенке (пациенте):
Ф.И.О.___________________________________________________________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________________________________________________
Паспортные данные (свидетельство о рождении: серия, номер)___________________________________________________________
Место жительства__________________________________________________________________________________________________
Права и обязанности сторон.
2.1. Исполнитель обязуется предварительно ознакомить Заказчика с наименованием предлагаемых услуг и их стоимостью.
2.2. Исполнитель обязан согласованные виды услуг выполнить качественно и в установленный сроки.
2.3. Исполнитель должен выдать Заказчику кассовый чек или квитанцию, подтверждающий прием наличных денег.
2.4. Заказчик производит оплату, согласованного с ним вида услуг по действующему прейскуранту цен, с внесением наличных средств в кассу ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник».
2.5. Заказчик имеет право выбора врача по своему усмотрению.
2.6. Заказчик обязан до оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях ребенка.
2.7. Заказчик обязан соблюдать правила поведения пациентов, существующие в ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник», выполнять все назначения врача.
Ответственности сторон.
3.1. Исполнитель несет ответственность за оказанные услуги в соответствии с действующим законодательством РФ.
3.2. Исполнитель не несет ответственности (за результаты оказания услуг) в случае несоблюдения Заказчиком рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.
Особые условия.
4.1. В случае непредвиденного отказа от медицинской услуги в ходе ее выполнения, Исполнитель возвращает оплаченную сумму Заказчику, за вычетом ранее выполненных услуг.
4.2. Оказанная Исполнителем услуга считается выполненной с надлежащим качеством, если Заказчик не заявил претензий в период нахождения в санатории-профилактории.
Срок действия Договора.
5.1. Срок действия Договора вступает в силу с момента подписания до завершения выполнения оговоренных медицинских услуг.
5.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.
Юридические адреса сторон.
Исполнитель Заказчик
ООО «Клинический Санаторий
-профилакторий «Родник»
614032, г. Пермь, ул. Кировоградская,110
ИНН 5908021452, КПП 590801001
р/с 40702810749360120645 в
Филиале 264 Дзержинском ОСБ
6984 Западно-Уральском СБ РФ
к/с 30101810900000000603
БИК 045773603
Директор ООО «Санаторий-профилакторий»Родник»
_________________________________/А.В. Чичерин/
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дата рождения_________________________________
Паспорт_______________________________________
Выдан_______________________________________________________________________________________Адрес_______________________________________________________________________________________
Телефон_______________________________________
____________________________/_________________/
Приложение №1 к договору
от «____»________201 г.
Соглашение
Об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг ребенку (информированное согласие пациентов)
г. Пермь «___» ______________201 г.
Я, ___________________________________________________________________________________
(ФИО одного из родителей или законного представителя)
в рамках договора об оказании платных медицинских услуг ребенку, желаю получить платные медицинские услуги в ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1. Я получил(а) от сотрудников ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» полную информацию о возможности и условиях оказания медицинских услуг.
2. Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость медицинской услуги.
3. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом.
4. Я подтверждаю, что сообщил(а) лечащему врачу всю достоверную информацию, связанную с здоровьем моего ребенка (перенесенные заболевания, известные аллергические реакции, противопоказания).
5. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение не гарантирует 100% результат.
6. Я согласен(на) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» не несет ответственности за их возникновение.
7. Я осознаю, что для получения лучших результатов лечения, я и мой ребенок должны исполнять все назначения, рекомендации и советы лечащего врача.
8. Я проинформирован(на), что по поводу имеющегося у моего ребенка заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник».
9. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
ПОДПИСЬ родителя (законного представителя) ____________ / _______________________/
Настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на хранение, учет и обработку собственных персональных данных и персональных данных моего ребенка, переданных мной сотрудникам ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» в устной и письменной формах, а также в предоставленных мной документах и их копиях.
ПОДПИСЬ родителя (законного представителя) ____________ / _______________________/
Подпись директора _______________________________________________________/А.В. Чичерин/
М.П.