ЛИХОРАДКА - управляемое повышение температуры ядра при повышении установочной точки гипоталамического термостата в ответ на физиологическую угрозу хозяину (воздействие патогенных раздражителей). Лихорадка характеризуется перестройкой процессов терморегуляции; имеет защитно-приспособительный характер, может приводить к повреждению жизненно важных органов. Лихорадкой следует считать температуру тела в прямой кишке у детей в возрасте до 3-х месяцев при цифрах > 38°C, от 3 месяцев до 2 лет > 38,3°C, у детей старше 2-х лет > 38,0°C. Принято считать, что в подмышечной впадине температура на 0,8-1,0°C ниже ректальной, в полости рта и в наружном слуховом проходе – ниже на 0,5-0,6°C.
Температура тела в норме колеблется в течение дня – самая низкая ночью и утром в диапазоне от 2.00-6.00 часов, самая высокая – в диапазоне 17.00-19.00 часов. Она также повышается в течение 30 минут после выполнения ребенком физических упражнений и в течение 1 часа после приема горячей жидкости или пищи.
В настоящее время большинство специалистов считают, что температура тела у ребенка должна считаться повышенной, если она превышает 37,2°C при аксиллярном измерении или 38,0°C при ректальном измерении (Balagangadhar R. Totapally, 2005 и др.) В Интегрированном Ведении Болезней Детского Возраста как современной стратегии ВОЗ/ЮНИСЕФ лихорадкой считают аксиллярную температуру тела 37,5°C и выше и при этом указано, что ректальная температура приблизительно на 0,5°C выше аксиллярной (2008).
Американская академия педиатрии рекомедует измерять температуру тела до 3-х мес ректально, от 3 мес до 3 лет – ректально или аксиллярно, от 4 до 5 лет – ректально, орально или аксиллярно, старше 5 лет – орально или аксиллярно. В практике, когда родители ребенка говорят, что он «весь горит», они обычно бывают правы, субъективная оценка родителями температуры тела у ребенка имеет чувствительность 75-85% и специфичность 75-85% (Jeffrey R. Avner, 2006).
Субфебрильной называют лихорадку до 38°С, фебрильной при 38,1-41°С (высокой фебрильная или пиретической при 39,1-41°С), гиперпиретической при > 41°С.
По типу лихорадки выделяют:
постоянную (febris continua)- с разницей между утренней и вечерней температурой не более 1°С,
послабляющую (febris remittens)- с суточным колебанием температуры > 1°С,
перемежающую (febris intermittens) - как remittens, но утренний минимум лежит в пределах нормы,
истощающую (febris hectica) - суточные колебания температуры доходят до ≥ 3°С с изнуряющими потами,
обратную (febris inversus) c утренней температурой выше вечерней,
нерегулярную (febris irregularis) с чередованием различных типов лихорадки.
По форме лихорадки - волнообразную (febris undulans) и возвратную (febris recurrens).
В своем развитии лихорадка всегда проходит 3 стадии: на первой стадии температура повышается (stadia incrementi), на второй - удерживается некоторое время на повышенном уровне (stadia fastigi), а на третьей — снижается до исходной (stadia decrementi).
ЭТИОЛОГИЯ. Лихорадка может быть следствием инфекций, вакцинации, тканевых повреждений (травма, внутримышечные инъекции, ожоги), воздействия биологических агентов (гранулоцит — макрофаг — колониестимулирующий фактор, интерфероны, интерлейкины), злокачественных заболеваний (лейкемия, лимфома, метастазирующие заболевания), приема некоторых лекарств (лекарственная лихорадка), диффузных болезней соединительной ткани, гранулематозных заболеваний (саркоидоз), эндокринных (тиреотоксикоз, феохромоцитома), метаболических нарушений (уремия, подагра), генетических нарушений (семейная средиземноморская лихорадка) и других причин.
ПАТОГЕНЕЗ. Температура тела регулируется термочувствительными нейронами, локализующимися в преоптическом и переднем гипоталамусе. Эти нейроны отвечают за изменения температуры тела так же, так невральные соединения с холодовыми и тепловыми рецепторами, локализующимися в коже и мышцах. Терморегулирующие ответы весьма разнообразны, реализуются с помощью различных механизмов и включают направление тока крови в сосудистом русле кожи, увеличение или снижение выделения пота, регуляцию объема внеклеточной жидкости (через аргинин-вазопрессин) или поведенческие реакции, такие как поиск тепла или прохладной окружающей температуры. В норме существует циркадный температурный ритм или дневные вариации температуры тела в регулируемых пределах. Более низкая температура тела наблюдается в утренние часы и приблизительно на 1 °С выше во второй половине дня и ближе к вечеру.
При инфекционной лихорадке экзогенные пирогены действуют на моноциты, макрофаги, другие клетки, заставляя их продуцировать эндогенные пирогены. Так, гранулоциты и макрофаги синтезируют и выделяют такие эндогенные пирогены как ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр - преоптическая область переднего гипоталамуса, которая синтезирует простагландин Е2, индуцирующий лихорадку. ИЛ–1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С–реактивного белка, гаптоглобина, a1–антитрипсина и церулоплазмина, инициируется продукция Т–лимфоцитами интерлейкина–2 и повышается экспрессия клеточных Ig рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В–лимфоцитов и стимуляция секреции антител.
Таким образом, вначале лихорадка имеет защитное биологическое значение для затруднения размножения вирусов и бактерий, их гибели. При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая «розовая лихорадка»). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, и такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.
Продукция тепла, сочетающаяся с лихорадкой, увеличивает потребление кислорода (на каждый 1°C выше 37°C уровень потребления кислорода увеличивается на 13%), продукцию двуокиси углерода и сердечный выброс. Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб (вызванное спазмом поверхностных кожных кровеносных сосудов ощущение холода, сопровождающееся мышечной дрожью, спазмом кожных мышц), кожа бледная, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»), наблюдается чрезмерная тахикардия, одышка. Такое течение лихорадки является прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Быстрый и неадекватный подъем температуры тела сопровождается нарушением кровообращения, нарушениями обмена веществ в организме и прогрессивно возрастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем организма, включая отек головного мозга. Так, на фоне патологии центральной нервной системы лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Фебрильные судороги имеют генетическую предрасположенность. При отсутствии предполагающих факторов, само по себе повышение температуры тела, как правило, не вызывает судорог, однако лихорадка снижает порог судорожной готовности у лиц, страдающих судорожным синдромом, в частности, при предрасположенности к фебрильным судорогам. Продукция тепла, сочетающаяся с лихорадкой, увеличивает потребление кислорода, продукцию двуокиси углерода и сердечный выброс. Таким образом, лихорадка может ухудшить сердечную недостаточность у больных с заболеванием сердца или хронической анемией (например, при серповидно-клеточной анемии), легочную недостаточность у больных с хронической патологией легких и нарушения метаболизма у детей с диабетом, врожденными нарушениями обмена.
Очень высокие цифры температуры (> 41 °С) чаще всего имеют центральный генез в результате дисфункции ЦНС или в результате перегревания. Терминологически «лихорадка» отличается от «гипертермии» тем, что лихорадка возникает из-за смещения установочной точки в гипоталамусе чаще ввиду запуска пирогенных цитокинов, а гипертермия – состояние, при котором нарушено функционирование системы терморегуляции (например, при тепловом ударе, нарушения со стороны гипоталамуса при травме и др.)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Следует отличать понятие «лихорадка без явного инфекционного очага» и «лихорадка неизвестного происхождения». О «лихорадке без явного инфекционного очага» говорят, когда ее продолжительность не превышает 1 неделю, а данные анамнеза и клинического исследования не позволяют выявить причины. Термин «лихорадка неизвестного происхождения или неясной этиологии» применяют в случае, если у ребенка с лихорадкой данные тщательно собранного анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования не позволяют установить диагноз в течение 2 недель (некоторые специалисты считают, что в течение 3 недель для амбулаторных или 1 недели для стационарных пациентов). Причинами так называемой лихорадки неясного генеза могут быть инфекционные процессы и заболевания соединительной ткани (аутоиммунные и ревматические). Необходимо исключить неопластический процесс. Большинство случаев лихорадки неизвестной или нераспознанной природы являются результатом атипичного течения обычных заболеваний. К причинам лихорадки неясного генеза при более детальном обследовании относили сальмонеллез, туберкулез, сифилис, болезнь Лайма, атипичное затяжное течение обычных вирусных заболеваний, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию, гепатит, гистоплазмоз. Воспалительные заболевания кишечника, ревматическая лихорадка, болезнь Кавасаки также могут быть причиной лихорадки неясного генеза. В этих случаях рекомендуется повторное обследование больного через определенный промежуток времени.
Далеко не всегда причиной повышения температуры у ребенка является реакция организма на инфекцию. Так, например, конституциональная лихорадка может отмечаться у детей с подвижной нервной системой, легковозбудимых, чувствительных к раздражению. Повышение температуры тела у них может отмечаться, например, после усиленной физической нагрузки, при определенных переживаниях (страх, возбуждение), и обычно нормализуется после короткого отдыха.
У новорожденных и детей первого года жизни причинами неинфекционной лихорадки! могут быть обезвоживание, избыточное содержание в рационе белков, поваренной соли. У новорожденных и младенцев первых месяцев жизни перегревание является важнейшей причиной лихорадки, так же как и инфекционные факторы. Важно следить за поддержанием оптимального теплового режима новорожденного ребенка. Хорошим клиническим приемом, позволяющим отличить лихорадку, обусловленную заболеванием, от возможного перегрева, является определение разницы между температурой кожи живота и кожи пятки. Если они одинаковы, то возможен перегрев, а более низкая температура пятки чаще указывает на инфекционную лихорадку с периферической вазоконстрикцией.
Лихорадка возникает при различных инфекционных заболеваниях с широким спектром степени тяжести. У здоровых детей доброкачественные фебрильные заболевания включают вирусные инфекции, а также бактериальные заболевания (риниты, отиты, фарингиты, пневмонии), которые обычно хорошо отвечают на антибактериальную терапию и не являются жизнеугрожающими. Большинство инфекций ведут к различным повреждениям, вызывающим воспалительный ответ и последующее выделение эндогенных пирогенов. Назначение этиотропной антимикробной терапии может вести к быстрой элиминации бактерий. Однако если тканевое повреждение выраженно, воспалительный ответ и лихорадка могут продолжаться в течение нескольких дней после эрадикации всех микробов.
При «лихорадке без явного инфекционного очага» у детей раннего возраста нужно исключить, прежде всего, вирусные инфекции, менингит, пневмонию, инфекции мочевой системы, остеомиелит или артрит, инфекции желудочно-кишечного тракта и бактериемию. Многие дети с лихорадкой при отсутствии очага инфекции не нуждаются в антимикробной терапии, так как нередко причиной лихорадочного состояния является вирусная инфекция. Однако при этом особо нужно помнить, что не менее частая причина лихорадки - инфекция мочевой системы, а ведущим ее этиологическим фактором является E.coli, что требует назначения соответствующих антимикробных средств.
. Из инфекционных заболеваний на первом месте – инфекции органов дыхания, за ними следуют инфекции мочевой системы, костей и ЦНС. По данным Gartner J.C.Jr. (1992) в 10,7% случаев «лихорадки неясной этиологии» диагноз не удавалось поставить, а у 12,6% лихорадка разрешилась естественным путем без лечения.
К группам риска относятся дети раннего возраста, с хроническими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями. Некоторые бактериальные инфекции, такие как сепсис, менингит, пневмония, пиелонефрит, если не лечатся, то могут иметь тяжелое течение и неблагоприятные исходы.
Однократный изолированный пик не ассоциируется с инфекционным заболеванием. Такой пик может наблюдаться при парентеральном введении препаратов крови, лекарств, некоторых процедурах или манипуляциях с катетером при инфицированной поверхности кожи. Температура, превышающая 41 °С, редко обусловлена инфекционной причиной. Очень высокая лихорадка (> 41 °С) — это чаще всего лихорадка центрального генеза (в результате дисфункции ЦНС, при которой вовлекается гипоталамус), злокачественная гипертермия, лекарственная лихорадка, лихорадка в результате перегревания.
Интермиттирующая, или перемежающаяся, лихорадка (суточные колебания t° max и t° min не менее 1 °С, но минимальная температура тела никогда не снижается до нормальных величин) определяется как гектическая или может быть обусловлена сепсисом. Рецидивирующая (возврат ная) лихорадка разделяется интервалами нормальной температуры, например, при трехдневной малярии лихорадка наблюдается в 1-й и 3-й дни (Plasmodium vivax), четырехдневной — в 1-й и 4-й дни (Plasmodium malariae). Двухфазный характер лихорадки типа «двугорбого верблюда» указывает на наличие одного заболевания с двумя определенными периодами лихорадки более 1 недели. Классический пример — полиомиелит. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке Денге, желтой лихорадке, африканской геморрагической лихорадке.
Клиницист всегда должен обращать внимание на соотношение выраженности лихорадки и частоты сердечных сокращений. Так, при повышении температуры тела на 1°С, ЧСС увеличивается на 8-12 сокращений в минуту. В терапии широко известно правило Либермейстера (K. Liebermeister, немецкий врач, 1833-1901 гг.): повышение температуры на 1°С приводит к учащению пульса в среднем на 8 ударов в 1 мин. В исследовании Hanna & Greenes (2004) сравнивали ЧСС с температурой тела у детей в возрасте до 1 года - с каждым повышением температуры на 1 °С ЧСС в покое возрастала на 9,6 в мин. Отклонения от этой закономерности свидетельствует о наличии относительной брадикардии или тахикардии. Зависимость частоты сердечных сокращений от температуры тела может быть достаточно информативной. Относительная тахикардия, когда пульс повышается пропорционально температуре тела, обычно наблюдается при неинфекционных заболеваниях или инфекциях, при которых токсин определяет клинические проявления. Относительная брадикардия (диссоциация пульса и температуры), когда пульс остается низким при лихорадке, предполагает лекарственную лихорадку, тиф, бруцеллез, лептоспироз. Брадикардия при лихорадке может быть также результатом нарушения проводимости при вовлечении сердца при острой ревматической лихорадке, болезни Лайма, вирусном миокардите, инфекционном эндокардите.
У ребенка с лихорадкой после тщательно собранного анамнеза, проводится КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, где акцент должен быть сделан, в частности, на оценке наличия сыпи, оценке физического развития (в частности, динамики массы тела), признаках интоксикации, осмотре конъюнктивы (например, при аденовирусной инфекции, кори, др.), наличии насморка, симптомов синусита, осмотре глотки, измерении частоты дыхания, наличия хрипов и других физикальных явлений при аускультации легких, наличия кардиальных шумов, дизритмии, гепатомегалии, спленомегалии, осмотре костей и суставов.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫвключают анализ крови (в частности, количество лейкоцитов, количество и морфология эритроцитов, СОЭ, СРБ, прокальцитонин), мочи, бактериологическое исследование крови, мочи, кала, по показаниям иммунологические тесты на EBV, CMV, болезнь кошачих царапин, гепатиты А,В,С, титр АСЛО и др. При «лихорадке без явного инфекционного очага», которая длиться больше 3-х суток необходимо посеять кровь, сделать реакцию Видаля, обследовать ребенка на малярию (толстая капля), гемокультуру, лептоспироз, орнитоз и др. инфекции. Обсуждается люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости. Из инструментальных методов могут быть актуальными рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография параназальных пазух, грудной клетки, живота, МРТ костей таза и конечностей и др. В дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных инфекций респираторного тракта для определения бактериальной этиологии заболевания рационально использовать рекомендации В.К.Таточенко (2009) по данным анализа крови: лейкоцитов > 15 Х 10(9), нейтрофилов > 10 Х 10(9), палочкоядерных > 1,5 Х 10(9), С-реактивный белок > 30 мг/л, прокальцитонин > 2 нг/мл.
Известны 3 больших проспективных исследования в мире (Бостонское, Филадельфийское, Рочестерское), где были установлены критерии низкой вероятности бактериальной инфекции у грудных детей с лихорадкой. По данным исследования в Рочестерском университете, критериями низкого риска тяжелой бактериальной инфекции у детей до 3 мес с лихорадкой без явного инфекционного очага являются: отсутствие среднего отита, инфекции кожи, признаков остеомиелита или артрита, количество лейкоцитов 5000 - 15000 в 1 мкл, абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов ≤ 1500 в 1 мкл, менее 10 лейкоцитов в поле зрения в анализе мочи; по данным Бостонского исследования- лейкоцитоз < 20 000, лейкоцитов в поле зрения в анализе мочи < 10, отсутствие инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки, число лейкоцитов в 1 мкл ликвора < 10; по данным Филадельфийского исследования - лейкоцитоз < 15 000, лейкоцитов в поле зрения в анализе мочи < 10 и отсутствие бактерий, отсутствие инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки, число лейкоцитов в 1 мкл ликвора < 8, отношение палочкоядерных нейтрофилов к их общему числу <0,2. При этом наибольшая чувствительность (100%) и специфичность (100%) свойственна именно Филадельфиским критериям (Jeffrey R. Avner, 2006).
В Йельском университете США была разработана шкала, призванная помочь врачам в обнаружении серьезных заболеваний при лихорадке у детей в возрасте от 2-3 до 24-36 мес. Данная Yale Acute Illness Observation Scales оценивает 6 клинических симптомом и признаков (характер плача, реакцию на присутствие родителей, состояние бодрствования, цвет кожи, степень гидратации, общительность) от 1 балла (норма) до 5 баллов (сильно выраженный признак).
Особое значение имеет дифференциальная диагностика лихорадки с петехеальной сыпью. Кроме менинкококкцемии, о которой необходимо думать прежде всего, следует знать, что ее могут вызывать сепсис, риккетсиозы, вирусы (в частности, Коксаки А9, ECHO 9, Эпштейн-Барр, ЦМВ), а также неинфекционные заболевания (например, пурпура Шенлейн-Геноха при васкулите, тромбоцитопения при лейкемии и др.)
Менингококцемия - генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно-токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Начало острое, часто первым симптомом является внезапное повышение температуры тела до высоких цифр. Важный симптом заболевания - геморрагическая звёздчатая сыпь на коже. На догоспитальном этапе лечение менингококковой инфекции должно начинаться немедленно, запрещается транспортировать больного без оказания медицинской помощи. Должны быть обеспечены венозный доступ и инфузионная терапия, оксигенотерапия, антимикробная, глюкокортикостероидная, посиндромная терапия согласно соответствующим протоколам лечения.
Геморрагические лихорадки - группа острых инфекционных заболеваний с лихорадочными реакциями и разнообразными геморрагиями. Эти лихорадки подразделяются на отдельные нозологические формы по характеру клинического течения, особенностям возбудителя и в соответствии с географической областью распространения, обусловленной природной очаговостью этих болезней. Возбудители геморрагических лихорадок относятся к семействам вирусов (тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы, филовирусы), общим свойством которых является высокий тропизм к эндотелию сосудов. К ним относятся, в частности, такие лихорадки как Крымская-Конго, Омская, Кьясанурского леса, желтая, Денге, Чикунгунья, долины Рифт, геморрагическая с почечным синдромом, Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская, Бразильская, Марбурга, Эбола.
Дифференциальный диагноз лихорадки и лимфаденопатии у детей требует исключить инфекции, злокачественные новообразования, различные воспалительные и аутоиммунные заболевания. Многие инфекционные агенты вызывают лихорадку и лимфаденопатию, при этом следует знать, что обычно приводят к единственному увеличенному лимфатическому узлу с лихорадкой Fracisella tularensis, Bartonella henselae и различные микобактерии. Оцарапывание кошкой соответствует способу передачи B.henselae. Туляремия наиболее часто распространяется при укусе или оцарапывании диким животным. Наиболее частыми злокачественными заболеваниями являются острая лимфобластная лейкемия, лимфома и нейробластома. Среди системных заболеваний соединительной ткани необходимо прежде всего исключать системный ювенильный ревматоидный артрит, синдромы системного васкулита и системную красную волчанку.
Периодическая лихорадка должна предусматривать дифференциацию между семейной средиземноморской лихорадкой, PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, аденопатия), синдромы гипер IgD, TRAPS, Muckle-Wells.
Острая ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся после инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А предрасположенных лиц, главным образом детей 7-15 лет. Несмотря на то, что распространенность и заболеваемость острой ревматической лихорадкой в последние десятилетия в развитых странах значительно снизилась, не следует забывать постулат J. Rotta: «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует бета-гемолитический стрептококк группы А».
Нейтропеническая лихорадка - это повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (количеством нейтрофилов менее 0,5 x 109 /л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии. Лихорадка у пациентов с нейтропенией в 80% случаев связана с развитием инфекции: в 40% удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного заболевания. Определяющим моментом в развитии инфекционных осложнений является не только уровень, но и длительность нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсутствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка.
Особая настороженность педиатров и семейных врачей к лихорадке у детей в возрасте до 2 месяцев связана с тем, что именно в этой возрастной группе иммунные особенности обуславливают высокий риск тяжелой бактериальной инфекции (около 10%), и клиническая интерпретация симптомов наиболее сложна. Все лихорадящие дети младше 3 месяцев, у которых начальные проявления лихорадки сопровождались токсической реакцией, должны быть госпитализированы в стационар, где им должно быть проведено полное обследование и назначена антимикробная терапия.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА при лихорадке у ребенка в возрасте от 2 мес. до 5 лет, разработанный ВОЗ (2005). Так, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на продолжительность лихорадки, наличие кожной сыпи, ригидности мышц затылка, головной боли, боли при мочеиспускании, боли в ухе, посещение регионов, где распространена малярия. При физикальном обследовании ребенка с лихорадкой акцент необходимо следать на такие клинические проявления как ригидность затылочных мышц (менингит), болезненность суставов (артрит), учащенное дыхание или втяжение грудной клетки (пневмония), петехеальная сыпь (менингококковая инфекция), изменения слизистой оболочки глотки (инфекция глотки), болезненность в ухе и изменения при отоскопии (отит), желтуха, выраженная бледность ладоней, патологические находки при пальпации живота.
Проблемно ориентированный подход к ведению лихорадки выделяет: инфекционную лихорадку без локальных симптомов (исключить септицемию, инфекцию мочевой системы, ВИЧ-инфекцию, малярию, брюшной тиф и др.), инфекционную лихорадку с локальными симптомами, но без сыпи (исключить вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, пневмонию, менингит, острый средний отит, мастоидит, остеомиелит, септический артрит, инфекцию кожи и мягких тканей, абсцесс глотки, синусит и др.), лихорадку с сыпью (исключить менингококковую инфекцию, корь и др.) Отдельно выделяют лихорадку более 7 дней, где особое значение приобретает исключение абсцессов различной локализации, инфекционного эндокардита, острой ревматической лихорадки, туберкулеза, различных других заболеваний, распространенных в местности проживания ребенка.
| ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 2 МЕСЯЦЕВ ДО 5 ЛЕТ | |
| Имя РЕБЕНКА: ___ Фатима ________ Возраст: 18 месяцев Вес: 11,5 кг Температура: 37,5 °C | |
| СПРОСИТЕ: Какие проблемы есть у ребенка? _ Кашель, затрудненное дыхание _ Первичный визит? _ ü | |
| ОЦЕНИТЕ(Обведите все имеющиеся признаки)КЛАССИФИЦИРУЙТЕ | |
 ПРОВЕРЬТЕ, ЕСТЬ ЛИ ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ОПАСНОСТИ
| Имеются общие признаки опасности? |
| НЕ МОЖЕТ ПИТЬ ИЛИ СОСАТЬ ГРУДЬ ЛЕТАРГИЧЕН ИЛИ БЕЗ СОЗНАНИЯ | Да _ ü _ Нет ___ |
| РВОТА ПОСЛЕ ЛЮБОЙ ПИЩИ ИЛИ ПИТЬЯ | Помните использовать наличие |
| СУДОРОГИ | общих признаков опасности при выборе классификации |
| ЕСТЬ ЛИ КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ?Да ü Нет__ | |
 · Как долго? _ 6 Дней · Сосчитайте число дыханий в минуту.
| Тяжелая пневмония |
| _ 41 дыханий в минуту. Учащенное дыхание? | или Очень Тяжелое |
| · Осмотрите, есть ли втяжение грудной клетки. | Заболевание |
| · Осмотрите и послушайте, есть ли стридор. | |
| ЕСТЬ ЛИ У РЕБЕНКА ДИАРЕЯ?Да ü Нет__ | |
| · Как долго? _ 3 _ Дней · Посмотрите на общее состояние. | |
 · Есть ли кровь в стуле?Ребенок:
| Тяжелое |
| Летаргичен или без сознания? | Обезвоживание |
 Беспокоен или болезненно раздражим?
| |
| · Ищите, есть ли запавшие глаза. | |
 · Предложите ребенку жидкость. Ребенок:
| |
| Не может пить или пьет плохо? | |
| Пьет с жадностью, жажда? | |
| · Проверьте реакцию кожной складки на животе. Складка расправляется: | |
 Очень медленно (более 2 секунд)?
| |
| Медленно? | |
| ЕСТЬ ЛИ У РЕБЕНКА ЛИХОРАДКА?(в анамнезе/горячий на ощупь/37,5ºС и выше),Да ü Нет __ | |
 Решите о риске заражения малярией: Высокий Низкий или Нет риска Заражения.
| Очень Тяжелое |
| Если Риск низкий или его нет, тогда спросите: | Фебрильное |
| · Находился ли ребенок вне данной местности в течение последних 2 недель? | Заболевание |
| Если ДА, то посещал ли ребенок местности с высоким или низким риском заражения малярией? | |
 · Как долго? _ 2 _ Дней · Осмотрите и ощутите ригидность затылочных мышц
| |
| · Если более 7 дней, наблюдалась ли · Осмотрите есть ли насморк | |
| лихорадка каждый день? Ищите признаки КОРИ: | |
| · Была ли у ребенка КОРЬ · Генерализованная сыпь и | |
| последние 3 месяца? · Один из признаков: кашель, насморк, покраснение глаз. | |
| Если у ребенка корь сейчас · Осмотрите, есть ли язвы во рту. | |
| или он болел корью вЕсли Да, они глубокие и обширные? | |
| последние 3 месяца:· Осмотрите, есть ли гнойные выделения из глаз. | |
| · Осмотрите, есть ли помутнение роговицы. | |
Йельская шкала для оценки состояния ребенка с лихорадкой в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет имела низкую информационную значимость для подтверждения либо исключения диагноза тяжелых инфекций. При прорезывании зубов возможно незначительное повышение температуры тела, однако высокая лихорадка у ребенка не должна связываться с реакцией на прорезывание зубов. В амбулаторной педиатрии наиболее часто лихорадка у детей наблюдается: при острых респираторных вирусных инфекциях и гриппе, при остром среднем отите, остром тонзиллофарингите, острых синуситах, остром бронхите, пневмонии, при детских инфекционных заболеваниях, например, кори, ветряной оспе, при инфекции мочевой системы, при кишечных инфекциях, после вакцинации. Грудное вскармливание способствует снижению частоты возникновения лихорадки после проведения вакцинации (Pisacane A., etc., 2010).
ЛЕЧЕНИЕ. Большинство существующих на сегодняшний день доказательств свидетельствует о том, что лихорадка является адаптационным ответом и должна лечиться только в выборочных ситуациях. После полной адекватной оценки антипиретики могут быть показаны для контролирования лихорадки и симптоматической терапии. В целом, стадия снижения температуры начинается после исчерпания запаса экзогенных пирогенов или прекращения образования эндогенных пирогенов под действием внутренних, естественных или экзогенных, лекарственных антипиретических факторов. Ребенок с лихорадкой нуждается в постельном режиме. Для усиления теплоотдачи необходимо раздеть ребенка. Температура воздуха в комнате должна находится в обычном физиологическом режиме. Важно обеспечить адекватное увлажнение воздуха в детской комнате. Обязательно обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения. Кормление ребенка обеспечивается в зависимости от аппетита, нельзя кормить малыша насильно. Весьма полезна углеводистая пища, а свежее молоко при лихорадке не рекомендовано. Особенно важно следить за профилактикой дегидратации ребенка с лихорадкой.
Из физических методов борьбы с лихорадкой возможно обтирание кожи водой (температура воды 29,4-32°C). При этом не рекомендованы обтирания спиртом с водой, водкой, уксусом (возможность всасывания через кожу) или ледяной водой (резкое снижение температуры тела вызывает спазм сосудов и уменьшение теплоотдачи). Важным является контроль опорожнения кишечника.
Лихорадка меньше 38–38,5-39 °С у ранее здоровых детей в основном не требует лечения. При превышении этого уровня самочувствие больных ухудшается, и назначение антипиретиков способствует улучшению состояния. В англоязычной литературе признано, что при ректальной температуре у детей старше 3-х месяцев при цифрах 38,0-39,0°C нет показаний к антипиретикам, а при цифрах 39,1-41,2°C показаны антипиретики. Важно учитывать преморбидный фон: лихорадка может ухудшить сердечную недостаточность у больных с заболеванием сердца или хронической анемией (например, при серповидно-клеточной анемии), легочную недостаточность у больных с хронической патологией легких и нарушения метаболизма у детей с диабетом, врожденными нарушениями обмена. Антипиретики в основном не изменяют течение инфекционных заболеваний у нормальных детей и имеют симптоматический характер. Антипиретики назначаются у больных высокого риска, т.е. имеющих хронические сердечно-легочные заболевания, обменные, неврологические заболевания, и детям с высоким риском развития фебрильных судорог. Важнейшая задача – не только уменьшить дискомфорт пациента, но и предотвратить дегидратацию, фебрильные судороги. В.К. Таточенко рекомендует (2005) применять антипиретики у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес при температуре >39,0°С, и/или — мышечной ломоте, головной боли, у детей с фебрильными судорогами в анамнезе: >38–38,5°С; у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС: >38,5°С; у детей первых 3 мес жизни: >38°С. Гиперпирексия (> 41 °С) ассоциируется с тяжелыми инфекциями, гипоталамическими нарушениями, кровоизлияниями в центральную нервную систему и всегда требует жаропонижающих средств.
При выборе жаропонижающих средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [1–3]. Ацетаминофен, аспирин и ибупрофен — ингибиторы гипоталамической циклооксигеназы (ЦОГ), ингибирующие синтез ПГЕ-2. Эти препараты считаются эквивалентными эффективными антипиретиками. Так как аспирин ассоциируется с синдромом Рея у детей и подростков, то его не рекомендуется использовать для лечения лихорадки. Парацетамол и ибупрофен можно назначать детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамол — 10–15 мг/кг, ибупрофен — 5–10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки.
Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием, метаболизируется системой цитохрома Р-450. Задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глутатионредуктазы назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию.
Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Ибупрофен эффективен при лихорадке так же, как и парацетамол [4–6]. В ряде исследований показано, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг/кг [7]. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает его антипиретический и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Болеутоляющее действие ибупрофена определяется как периферическим, так и центральным механизмом, что позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [8]. Показанием к назначению ибупрофена является также гипертермия после иммунизации.
Из-за высокой токсичности амидопи