Анатомо-физиологические сведения
Истоки венозноЙ системы н/к начинаются на уровне микроциркуляции в капиллярах, венулах, которые сливаясь друг с другом, образуют более крупные венозные сосуды, формирующие макроциркуляторную часть венозного русла. Последняя разделяется на два отдела: глубокий и поверхностный, сообщающиеся между собой коммуникантными перфорантными венами. Они многочисленны в области стопы, их много на голени, где они перфорируют в косом направлении собственную фасцию голени (на голени выделяются еще надлодыжечные перферантные вены- перфоранты Кокетта). В области бедра перфорантные вены почти отсутствуют. Вены снабжены клапанами, препятствующими обратному току крови; клапаны перфорантных вен плохо развиты, нижняя полая вена клапанов не имеет.
Венозные стенки, очень богаты нервными элементами, что позволяет рассматривать вены как высокочувствительный нервный аппарат, а венозное русло - как огромное рефлекторное поле.
Из системы поверхностных вен (v. saphena magna et parva) кровь вливается под пупартовой связкой в бедренную вену (системы глубоких вен), а оттуда в подвздошные вены и нижнюю полую вену.
Венозное кровообращение определяется взаимодействием гемодинамического и гидростатического компонентов. Гемодинамический компонент зависит от капиллярного давления, венозного тонуса, присасываюшего действия сердца и грудной клетки и мышечных сокращений ("мышечная помпа")- направлено центростремительно.
Гидростатический компонент определяется высотой и диаметром гравитационного столба крови; направлено вниз, дистально, чему препятствуют венозные клапаны.
Наиболее невыгодное функциональное состояние для венозной системы н/к создается при вертикальном положении с расслаблен-ной мускулатурой. При ходьбе в результате сочетанного действия скелетной мускулатуры, особенно икроножных мышц ("мотора", "помпы") и клапанного апарата венозный отток усиливается. Основными причинами венозного застоя являются недостаточность клапанного аппарата и непроходимость глубоких вен.
КлассиФикация
I. Варикозное расширение поверхностных, глубоких вен и сочетанное - смешанная форма.
2. Флеботромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен.
3. Посттромботическая недостаточность (посттромботический синдром).
4. Ангиодисплазии- гипоплазия и агенезия, множественные артериовенозные фистулы.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
Определение - заболевание подкожных вен, сопровождающееся расширением их, увеличением длины и вторично – наступающими нарушениями кровообращения и трофики тканей.
Очень распространенное заболевание - встречается у 15 - 25% населения, в 3 - 4 раза чаще наблюдается у женщин; после 45 лет встречается у 1/5 всех женщин. У мужчин в 50 раз реже.
Этиология и патогенез сложны и до сих пор не до конца не изучены - воспроизвести варикозное расширение вен в эксперименте не удается, имеются теории: I)- механическая (нарушения оттока);2)воспалительная; э) нейроэндокринная - ослабление тонуса в период гормональной перестройки - беременности, менопаузы, периода полового созревания; 4) клапанной недостаточности; 5) врожденный аномальных артериовенозных анастомозов (шунтов), которые проявляются не сразу, а при наличии других, способствующих расширению вен моментов (застой, жара, инфекция)- кровь из артерий поступает в вены под давлением и расширяет их; 6) недостаточности клапанов в системе перфорантиых вен - при ходьбе кровь поступает из глубоких вен в поверхностные; 7) врожденной недостаточности венозных стенок и клапанов, иногда наследственной.
Повидимому чаще всего имеет место совокупность многих факторов, но несомненно значение врожденной конституциональной предрасположенности (сочетание с варикоцеле, геморроем, грыжами, плоскостопием).
По Кузину предрасполагающими факторами являются:
I/ врожденная или приобретенная слабость венозных стенок;
2/ врожденная недостаточность клапанов;
3/ латентные артерио-венозные шунты;
4/ нейроэндокриниые расстройства.
Производящими факторами является повышение венозного давления, связанное с длительным пребыванием на ногах, стоянием,физическими нагрузками и нарушениями оттока при сдавлениях в области таза.
Патанатомия
Формы варикозного расширения вен: I/ цилиндрическая – равномерное расширение всей вены с утолщением ее стенки, 2/ змеевидная или извилистая - равномерно расширенная вена удлинена, становится извитой, стенки ее истончаются. 3/ мешотчатая или узловая - образование мешковидных выпячиваний, узлов с резким истончением стенок; 4/ смешанная - сочетание нескольких форм.
Микроскопически - в начальной фазе-гипертрофия всех слоев вены, особенно мышечного; в дальнейшем - атрофия и фиброз всех слоев - фибросклероэ, который развиваясь неравномерно приводит к возникновению узлов. Вторично страдают и клапаны.
Осложнения: I/ тромбофлебит, 2/ перифлебит, 3/ хронический отек в результате застоя, 4/ понижение проницаемоети сосудов с последующий лимфостазом (слоновостью), 5/ отложение гемосидерина пигментация, дерматиты, экзема, б/ некроз с образованием трофических язв.
Клиническая картина
Заболевание возникает в возрасте 30 - 50 лет; до 30 лет в 15%, после 50 - в 15%. В половине случаев бывает двухсторонним.
Длительное время может протекать бессимптомно. Нет параллелизма между степенью расширения и выраженностью субъективных ощущений.
Жалобы: I/ косметический недостаток, 2/ чувство утомляемости, тупые распирающие боли, чувство тяжести в ногах, усиливающееся при тяжелой физической работе, длительном стоянии, жаре, во время менструаций, особенно к концу дня, 3/судороги в икроножных мышцах по ночам, 4/ отечность стоп и голени к концу дня.
Осмотр должен производиться в положении стоя, желательно на стуле или топчане, осматриваются обе ноги. Выявляются расширенные с узлами вены системы большой подкожной вены (75-80%) – на передне-внутренней поверхности; малой подкожной вены (3 - 5%), обеих - 7- 10%; на стопе - на ее внутренней поверхностиЧасто сочетается с плоскостопием (им могут быть обусловлены боли). Кожа над венами истончена, часто пигментирована, особенно на передней-внутренней поверхности нижней трети голени.
Пальпация. В неосложненных случаях зены безболезненны, легко сдавливаются, нанесением легких ударов в проекции вены выявляются невидимые участки, что особенно важно для выявления добавочных, дублирующих вен, которые могут остаться неудаленными и дать рецидивы.
Пальпируется ямка- дефект апоневроза в области выхода перфорантных вен. В случаях осложнений вены уплотнены, могут быть болезненными, наблюдается отек и гиперемия.
Для выявления состояния поверхностных и глубоких вен применяются ряд проб.
I. На несостоятельность клапанов подкожных вен а) проба Броди-Троянова-Транделенбурга, б) кашлевой симптом Гаккенбруха и в) пальпаторно-перкуссионная проба Шварца – толчкообразными движениями пальцами руки большой подкожной вены наверху ощущается второй рукой в дистальном направлении. Полезны и для определения положения и величины большой подкожной вены.
П.На несостоятельность клапанов перфорантных вен и выявление перфорантных вен: а) проба Тальмана - длинным резиновым жгутом по спирали снизу вверх с расстоянием между витками в 5 - 6 см в положении стоя сдавливаются вены. В промежутках межу витками вены заполняются в месте расположения перфорантных вен при недостаточности их клапанов; б) проба Шейниса (трехжгутовая) - накладывается жгуты в верхней трети бедра, над коленом и ниже колена в вертикальном положении больного - то же; в) проба Пратта П (двухжгутовая) - в горизонтальном положении больного бинтуется нога от стопы до верхней трети бедра, выше накладывается резиновый жгут, сдавливающий подкожные вены. Больной переводится в вертикальное положение и начинают бинтованиеэластическим бинтом сверху вниз, постепенно снимая ранее наложенный бинт, так что между витками образуется промежуток в 5 - 6 см - в нем отмечается появление варикозных узлов в месте наличия перфорантных вен.
III. На проходимостьь глубоких вен
а/ маршевая проба (Дельбе-Пертеса). б/ Пратта-1 - после измерения окружности голени в горизонтальном положении, опорожнив поглаживанием снизу вверх вены, туго накладывается эластический бинт. Заставляют больного ходить 10 минут -появление боли говорит о поражении глубоких вен. в/ лобелиновая проба (Фирта-Хиджела) - в положении стоя, после сдавления поверхностных вен бинтом, в тыльную вену стопы вводится 1% раствор лобелина из расчета I мг на 10 кг веса. В норме через 45 сек появляется кашель; если нет – больного просят сделать на месте несколько шагов, выжидают 45 сек, если кашля нет больной укладывается на спину с поднятой ногой – если кашель появляется только после этого это говорит за затруднение проходимости глубоких вен, отсутствие кашля - о полной непроходимости их, г/ Флебоманометрия - измерение венозного давления – путем пункции тыльной вены стопы. В норме давление составляет 85 – 86 мм водяного столба, после ходьбы резко снижается, при кале позышает ся (до 120 мм Н2О); при непроходимости глубоких вен этого не происходит. д/ Флебография - дает представление о состоянии венозной системы вцелом, но не всегда безопасна.
Различают I/ внутрикостную (в губчатое вещество)на голени - в пяточную кость, бедра - в бугристость большеберцовой кости, подвздошных вен - в большой вертел, Дает локализацию поражения, состояние клапанов, проходимость глубоких вен и анастомозов, достаточно информативна, но может осложняться тромбофлебитами и остеомиелитами.2/ прямая ретроградная(введение в бедренную вену против тока крови) - малоприемлема - быстро оттекает контраст. 3/ прямая восходящая - контраст вводится в тыльную вену стопы при вертикальном положении больного с наложением эластического бинта; требует серийных снимков. Трехфазная: I/ при расслабленной мускулатуре, 2/ при максимальном напряженки икроножных мышц, 3/ после расслабления (проба Вальсальвы). Дает представление о функциональном состоянии и проходимости вен, 4/ Сочетанная (Савельев), под наркозом с миорелаксантами.
Флебография должна делаться по строгим показаниям.
е/ Термография позволяет увидеть невидимые глазом участки расширенных вен, установить участки несостоятельных комуникантных вен.
ж/ Ультраззуковая допплерография - определение объемной скорости кровотска и ультразвуковое сканирование вен, лазерная доплерометрия (исследование кожного кроветока). Применяются в последнее время в специализированных стационарах.
Стадии течения (по Кузину)
I. Доклиническая - венозная гипертензия, повышение давления в капиллярах, раскрытие артериовенозных шунтов - не имеет клиниче ских симптомов.
2.- Компенсации - без трофических расстройств и нарушения венозного оттока; проявляется в основном косметическим дефектом.
3. - Декомпенсании - синдром венозного застоя, нарушения трофики, отеки.
Осложнения
I. Тромбофлебиты и периФлебиты.
2. Кровотечения (у 6 - 9% больных).
3. Пигментация, экземы, дерматиты.
4. Варикозные язвы (у 10 - 24% бЬльных); появляются в н/3 на передней внутренней поверхности голени, поверхностные, плоскиес розозым, иногда покрытым фибрином дном, болезненные, часто осложняются воспалительными явлениями; кожа вокруг пигментирована, уплотнена, отечна, блестяща. Размеры колеблются от небольших до циркулярно охватывающих голень, причем интенсивность болей не соответствует размерам язв. Часто рецидивируют, иногда плохо поддаются лечению и даже могут заканчиваться ампутацией.
5. Рожистое воспаление, присоединяется чаще всего в стадии декомпенсации.
6. Нарушение лимфооттока - лимфостаэ, слоновость.
Профилактика и лечение
I. Консервативное - не приводит к излечению, но препятствует
прогрессированию процесса: а/ избегать длительного стояния, тяжелой Физической работы, вплоть до изменения профессии, б/ кратковременный отдых в течение дня с поднятыми ногами, сон с приподнятыми ногами, в/ устранить кашель, запоры, ношение круглых подвязок и тугих резинок, г/ ношение эластических чулок или бинтозание эластическими бинтами (накладывается в горизонтальном положении с поднятой ногой). д/ при язвах - постельный режим с приподнятыми ногами, борьба с воспалительными явлениями, перевязки, фибринные пленки, повязки Унна, УФ и УВЧ; при безуспешности - пересадка кожи по Тиршу и др. методами; в редких случаях ампутация.
П. Склерозирующее - внутривенное введение специальных препаратов- варикоцид, варзил, тромбовар, сотрадекол, салициловый натр 15 - 43%, глюкоза 65% и пр.
Флебосклерозирующая терапия имеет ограниченные показания:
а) в единичные узлы в начальной стадий болезни при отрицательном симптоме Троянова-Тренделенбурга! б) после операции флебэктомии -в единичные оставшиеся узлы и вены, в) при невозможности оперативного лечения. Почти всегда наступают рецидивы, происходит реканализация.
Противопоказано а/ при резко выраженном расширении и недостаточности венозных клапанов; б/ при тромбофлебитах; в/ в вены и узлы на стопе - имеется прямое сообщение с глубокими венами и опасность тромбоза их.
Осложнения:
а/ эмболия легочной артерии - редкое, но смертельное осложнение, б/ тромбофлебиты и перифлебиты, в/ некрозы при попадании склерозирующих препаратов под кожу, г/ аллергические реакция.
Ш. Хиругическое лечение - является методом выбора. По данным Савельева, Яблокова в хирургическом лечении по поводу заболевания вен нижних конечностей нуждаются 15 - 23% взрослого населения.
I/ Операция Троянова-Транделенбурга- перевязка и пересечение большой подкожной вены в месте впадения в бедренную, возможно выше, без оставления культи и всех впадающих сосудов. В последние годы некоторыми авторами высказывается мнение, что большая подкожная вена должна удаляться только при наличии явных изменений в ней (по данным УЗИ-диагностики обратный ток крови в ней наблюдается лишь у 65% больных с варикозными венами).
2/ Операция Бебкокка - удаление вены на бедре путем выдергивания с помощью специального зонда с булавовидным утолщением на конце, возможна только при неизвитых венах. При извитых венах производят удаление их по частям (операция Нарата). Так удаляются вены на голени, где они, как правило, извитые. 3/ Операция Маделунга - удаление вен через большие разрезы по ходу сосудов - производится при извитых венах с явлениями перифлебита, иногда производится с иссечением кожи. 4/ Множественные мелкие вены удаляются путем наложения чрезкожных лигатур (по Шеде-Кохеру), обычно на стопе, особенно на внутренней ее поверхности, или ногружные подкожные лигатуры (Клапп-Соколов), путем шва Топровера (кегутом внутрь вены,). Обычно применяется сочетание этих способов: операция Троянова- Тренделенбурга и Бебкокка на бедре, Нарата или Маделунга на голени, Клаппа, Соколова, Топровера на стопе. Важна перевязка поверхностной вены в области внутренней лодыжки. Кроме этого, перфорантные вены перевязываются по Кокетту надфасциально или по Линтону - по медиальному краю в области икроножной мышцы подфасциально.
Послеоперационное ведение
I/ Возвышеннее положение ноги,
2/ со второго дня эластический бинт и разрешение ходить по 2-5 минут несколько раз в день,
3/ швы снимаются на 8-12 день,
4/ в течение последующих 4-6 недель эластический бинт.
В некоторых клиниках больные после флебэтомии выписываются на 3-4 день после операции.
Летальность при флебосклерозирущем методе 0,33%, при хирургическом 0,4-1,1%.
Репидивы наблюдаются от 5-10 до 20-40% у разных авторов.
ФЛЕБИТЫИ ТРОМБОФЛЕБИТЫ
Очень сходны в клинических проявлениях и первый часто заканчивается вторым. Один процент женщин и 0,7% мужчин старше 50 лет страдают тромбофлебитами.
Этиология и патогенез.
Различают тромбофлебиты: 1/первичные - а/ асептические (ишемические), травматические, от напряжения, аллергические; б) инфекционные - большинство тромбофлебитов. 3/ Вторичные - а)асептические - при злокачественных опухолях, болезнях крови, варикозной болезни, б) инфекционные - после инфекционных заболеваний операций.
Инфекция может попадать путем непосредственного перехода, гематогенно, лимфогенно. Способствующие моменты - замедленный ток крови, повреждение венозной стенки, понижение реактивности организма, изменения состава крови и повышение ее свертываемости.
Патанатомия- воспалительная инфильтрация венозной стенки –(флебит), окружающих тканей (-пери- и парафлебит)с последующим образованием тромба - тромбофлебит. В дальнейшем происходит организация тромба, образование флеболитов, а иногда реканализасия тромба, в самом лучшем случае - рассасывание его. При прогрессировании инфекнии - абсцедирование.
Клиническая картина
Страдают чаще женщины.
По локализании различают тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, по течение - острый и хронический (хотя последнее время такое делвние некоторыми отвергается). Отдельно выделяют так наз. мигрирующий тромбофлебит.
I. Острый тромбофлебит глубоких вен протекает особенно тяжело, сопровождается тяжелым общим состоянием; высокой температурой (до 39°), иногда принимает септическое течение, продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев.
I/ Предшественники - за несколько дней судороги в икроножных и бедреных мышцах, парестезии по ночам, быстрая утомляемость. 2/ Боли - резкие, рвущие, усиливающиеся или возникающие при кашле (симптом кашля) по ходу вен, иногда иррадиируют вниз. 3/ Отечность - выраженная, появляется чаще к 2-4 дню. 4/ Кожа бледная, блестящая, напряженная, иногда наблюдается резкий цианоз, "синий тромбофлебит" при массивных тромбозах. 5/Похолодание конечности. 6/ Ослабление пульса (вплоть до его исчезновения) за счет рефлекторного спазма артерий. В отличии от артериальной эмболии возникает не сразу, к концу суток и менее выражено.7/ Увеличение паховых лимфоузлов. 8/ При пальпации: при тромбофлебите бедренной вены – болезненность в Скарповском треугольнике, по ходу Гунтерова канала; подколенной вены - в подколенной впадине; голени - болезненность при сдавлении икроножных мышц, боли в икроножных мышцах при тыльной флексии стопы (симптом Хоманса); стоны - болезненость по внутренней стороне подошвы и пяточной области, а также при тыльной флексии стопы.
Синий Флебит Грегуара - самая тяжелая форма, является последствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей - тотальный тромбофлебит всех вен вплоть до капилляров – резкий отек конечностей, фиолетовая окраска кожи, с петехиальными высыпаниями, нарушение чувствительности. Сопровождается спазмом артерии, может приводить к гангрене пальпев и даже стоп.
П. Острый тромбофлебит поверхностных вен часто возникает при варикозном расширении.
I/ Общее состояние страдает меньше, температура - 37-38, иногда нормальная. Продолжается 10-30 дней.
2/ Боли по ходу поверхностных вен не резкие.
3/ Отечность небольшая, не превышает разницы в окружности 1-2 см,
4/ По ходу поверхностных вен определяются уплотнения в виде шнуров, болезненные.
5/ Часто имеет место гиперемия и отечность по ходу вен - перифлебит.
6/ Возможно абсцедирование, появление участков флюктуации.
Ш. Мигрирующий тромбофлебит - наблюдается главным образом у мужчин, часто сочетается с облитерирувщим тромбангитом (болезнь Бюргера)- пояление отдельных, болезненных, гиперемиро ванных и отечных узелков по ходу поверхностных вен нижних и верхних конечностей, которые появляются в разных местах, сопровождаются субфебрильной или нормальной температурой.Часто рецидивирует, тянется годами.
Хронические, особенно повторные тромбофлебиты часто возникают у пожилых лиц при варикозном расширении вен, а также при раках различной локализации.
Осложнения - перифлебит, лимфаденит, абсцедирование, флегмона, пиемия, венозная гангрена, эмболия крупных сосудов, вплоть до легочной артерии. При хроническом течении тромбофлебитов глубоких вен- венозный застой, хроническая венная недостаточность, посттромботический синдром - вторичное, компенсаторное расширение поверхностных вен, пигментация, образование язв, слоновость.
Лечение
I. Консервативнее при остром тромбофлебите глубоких вен:
I/ строгий постельный режим вплоть до наложения лонгет,
2/ возвышенное положение конечности,
3/ поясничные новокаиновые блокады + масляно-бальзамические повязки.
4/ сосудорасширяющие средства - папаверин, эуфиллин, но-шпа, андекалин,
5/ обильное питье,
6/ антибиотики широкого спектра действия (пенициллиновые препараты противопоказаны, т.к. повышают свертываемость крови.
7/ антикоагулянты: а/ прямого, немедленного действия -гепарин, 30-40 тыс. ед. в сутки, 4-6 раз в сутки под контролем времени свертывания,
8/ фибринолизин, ферменты - стрептокиназа, тромбокиназа,
9/ синтетические антикоагулянты непрямого действия в последующем (неодикумарин 0,1 х 2 раза в день, дикумарин, пелентан и др. под контролем протромбинового индекса - снижать до 50 - 60%).
10/ фибринолитически активная плазма, реополиглюкин в/в.II/ гирудотерапия.- по ходу пораженного сосуда 5-10 пьявок (возможна аллергическая реакция!).
12/ Десенсибилизирующие средства - димедрол, пипольфен, супрастин и др.
13/ противовоспалительные препараты - бутадион, реопирин 2-4 недели.
Тепло при острых тромбофлебитах противопоказано; при подостром и хроническом течении допустимо легкое тепло – согревающие компрессы, УФ, солюкс, инфра-ружь, УВЧ, компрессы с мазью Вишневского или гепариновой мазью, рентгенотерапия для снятия болей и отека.
Во всех случаях применяется исследование коагулограммы, длительности кровотечения по Дюку (норма 2-4 мин), время свертывания по Бюркеру (5-6 мин). Общий анализ мочи каждые 3 дня - при передозировке - гематурия,
П. Хирургическое лечение показано при осложнениях.
а/ при абсцедировании поверхностных вен - вскрытие абсцесса,
3/ при восходящем тромбофлебите на бедре - перевязка вены, операция Троянова-Тренделенбурга, в/ при повторных тромбофлебитах варикозно расширенных вен - флебэктомия, г/ при угрозе гангрены - тромбэктомия.
В последнее время при острых тромбофлебитах поверхностных вен некоторые авторы рекомендуют иссечение вен с подкожной клетчаткой и кожей, при тромбофлебитах глубоких вен -тромбэктомия и флебзктомия с реконструктивными операциями.
Профилактика - своевременное лечение заболеваний, осложняющих ся тромбофлебитом (варикозное расширение вен), в послеоперационном периоде - ранние движения, борьба с обезвоживанием, при повышенном протромбиновом индексе - антикоагулянты.
ПОСТТРОМБОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
- как показывает название является результатом перенесенного тромбоза или тромбофлебита глубоких вен, в результате которого создается недостаточный отток по глубоким венам или в результате плохой реканали зации этих вен или, если даже она наступает, в следствии гибеликлапанного аппарата глубоких вен. В результе возникает обратный кровоток, что сопровождается застоем венозной крови, венулитом, варикозным расширением глубоких вен с трофическими расстройствами и вторичным лимфостазом. В случаях выраженноге варикозного расширения подкожных вен может отмечаться недостаточность клапанов глубоких вен, а иногда и варикоз их, что также дает картину хронической венной недостаточности.
Клиника - боли и тяжесть в ногах, особенно к концу дня, отечность, цианоз, иногда вторичное варикозное расширение поверхностных вен, в более выраженных случаях трофические расстройства - пигментация, дерматит, трофические язвы, слоновость.
Лечение - в основном оперативное; характер его опредяляется после всестороннего обследования в сосудистом отделении (веноманометрия, сочетанная флебография, допплерография, лимфография).
Рекомендуется:1/ удаление вторично расширенных вен по Нарату, укрепление фасции голени путем пластических операций разного рода (операция Линтона и др.), но это возможно лишь при хорошей проходимости глубоких вен, при отсутствии индуративных процессов в подкожной клетчатке и коже, отсутствие лимфоотаза, т.е. при незапущенном процессе.
2/ Создание искусственного клапана - пересадка вены со здоровыми клапанами или создание дубликатуры из стенки вены (операция Постахица),- при недостаточности клапанов глубоких вен.
3/ Обходное аутовенозное шунтирование - при сегментарной окклюзии бедренной и наружной подвздошных вен.
АНГИОДИСПЛАЗИИ
а) Гипоплазия и агенезия (синдром Клиппель-Триноне)- проявляется в раннем возрасте и является причиной ранней инвалидизации. Венозный оттек осуществляется в основном по коллатералям, но он недостаточен в результате чего развивается венозная недостаточность - отеки, пигментные пятна, варикоз. К 6 - 7 годам происходит гипертрофия мягких тканей, лимфостаз, удлинение конечности. К 10 - 12 годам конечность становится функционально непригодной. Показана ранняя операция - иссечение мышц, сосудов, сдавливающих вены, после ревизии причин нарушения проходимости. Иногда это помогает.
б) Множественные артериовеноэные фистулы (синдром Паркес-Вебера). Проявляется в детском возрасте конгломератами варикозных узлов, заметных уже в 1-ый год жизни. В возрасте 8 - 10 лет наблюдается диффузное расширение подкожных вен, увеличение окружности конечности, деформация её, атрофия и укорочение трубчатых костей, ограничение движения в суставах. При Флебографии - на фоне проходимых глубоких вен - Флебэктазии подкожных, межмышечных и комуникантных вен. Лечение состоит в поэтапном хирургическом удалении подкожных варикозно расширенных вен; удаление вен в толще скелетных мышц нецелесообразно - очень травматично.