СПб ГБПОУ «Медицинский колледж №2»
Сестринская учебная карта
Студента 4 курса
Ф.И.О. Потёмкиной Тамары Давидовны
Группа № 406
Производственная практика «Сестринская помощь в хирургии»
Проходила в 105 поликлиники
Время похождения практики с 15.09.20 по 28.09.20
Дата сдачи работы 28.09.20
Оценка за практику
Оценка за учебную карту
Подпись руководителя
Санкт - Петербург
2020 год.
Ф.И.О. Близнина Светлана Васильевна
Возраст: 16.06.1941 (79)
Дата поступления: 21.09. 2020
Врачебный диагноз: Гипертоническая болезнь II степени
Сестринское обследование
I Субъективные данные
1. Жалобы на настоящий момент: На настоящий момент жалоб нет, но чаще всего больная сталкивается с: Головной болью в затылочной области имеющий пульсирующий характер, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
2. Сбор информации об основном заболевании:
- Больная отвечая на вопрос когда возникло ее заболевание ответила что точно не помнит, примерно лет 13 назад
- Начало болезни связывает с возрастном
- В основном протекало бессимптомно, наблюдается у участкового терапевта, лечение должным образом не соблюдала.
- Обострение было неделю назад. Пациентка почувствовала сильное головокружение, шум в ушах.
3. Сбор информации о пациенте:
- материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни хорошие
- вредные привычки: Раньше курила, уже как 17 лет бросила.
- наследственность: отягощенная по сердечнососудистой и зрительной системах
- Аллергическая реакция на препараты отсутствует
- оценка возможностей самообслуживания: удовлетворительная. Способна самообслуживать и выполнять бутовую деятельность
- перенесенные заболевания: Аппендицит, миопия, грипп,
- профессия: Инженер. В настоящее время не работает, пенсионерка
- профессиональные вредности: Шум от предприятия, стоячая работа, зрительное напряжение, нервно-эмоциональная напряженность, запыленность воздуха
II Объективные данные:
1. Оценка состояния: удовлетворительное состояние, сознание ясное иногда растерянна. Кожные покровы чистые, сухие (следует увлажнить кремом). Дыхание спокойное. ЧДД -23. Ад- 146\90. Пульс – 80.
2. Режим -
диета – Уменьшение количество соли, до 5 гр в сутки. Уменьшения свободно выпеваемой жидкости. Нельзя жирные сорта мясо рыбы, копчености, сдобное, мучное.
Можно Хлеб из муки грубого помола, супы с овощами, крупы, молочные и кисломолочные продукты, фрукты.
Диета стол №10
данные клинического обследования (их оценка) и лечения пациента
(из амбулаторной карты пациента, медицинских справок, бесед с пациентом и родственниками).
Проблемный лист
Проблемы пациента
I. Настоящие:
1. приоритетная проблема – Головокружение, головная боль
2. Вторичные: частая утомляемость, бессонница,
II. Потенциально-возможные в будущем: Инсульт, инфаркт, стенокардия
План сестринского ухода за больным
| Проблемы, обозначенные медсестрой и пациентом. | Планируемые действия медсестры, направление на разрешение, проблем |
| Высокое давление Головокружение Головная боль быстрая утомляемость Тошнота, рвота бессонница | Ежедневное измерения давления и запись показателей в тетрадку, который должен завести пациент. Медикаментозное лечение по назначению врача Требуется покой, если нужно куда то сходить, то обязательно с сопровождением или отложить дела. устранить зрительные, слуховые раздражители (затемнение помещения, покой). Положить грелку к ногам (отвлекающая терапия) Соблюдение диеты и режима. По возможности Лфк. Легкий массаж рук и ног оказать помощь при приступах тошноты или рвоты (снять зубные протезы, повернуть голову набок), Проветрить помещение. Сократить количество часов дневного сна. В вечернее время исключить напитки со стимулирующим действием (кофе, крепкий чай, шоколад). |
Лист медикаментозной терапии
(лекарственные препараты, получаемые пациентом)
| Характеристика препарата | Белый или почти белый кристаллический порошок, практически нерастворим в воде | |
| Назначение | артериальная гипертензия | |
| Группа препарата | Диуретик | |
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | Нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Вследствие увеличения выделения ионов натрия происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции ионов калия в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния. Метаболизируется в печени. Выводится почками | |
| Показания | Отечный синдром различного генеза, Гипертоническая болезнь, Отек легких, сердечная астма, отек мозга, эклампсия | |
| Побочные эффекты | Со стороны сердечно-сосудистойсистемы: снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. Со стороны ЦНС ипериферической нервнойсистемы: головокружение, головная боль, миастения, судороги икроножных мышц (тетания), парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания. Со стороны органовчувств: нарушения зрения и слуха | |
| Способ применения, время | Внутрь. Утром (7-8) часов и днем(14-15) | |
| Доза | Устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации, возраста пациента. | |
| Особенности введения | ||
| Признаки передозировки | выраженное снижение АД (артериального давления); чувство беспричинной усталости, сонливость; головокружение, головная боль; снижение температуры тела; похолодание и цианотичное окрашивание кожных покровов; холодный пот, озноб; сухость во рту, интенсивная жажда; резкое уменьшение количества отделяемой мочи, ее концентрированный цвет и едкий запах; спутанность и угнетение сознания, апатия; нарушения сердечного ритма; тахикардия; снижение мышечной силы, гипо- или арефлексия; тошнота, рвота, боли в области живота; судороги. | |
| Помощь при передозировки | Промыть желудок, для чего выпить 1–1,5 л теплой воды или слабо-розового раствора перманганата калия и спровоцировать рвотный позыв, надавив на корень языка. Принять солевое слабительное средство (Магния сульфат). Принять энтеросорбент (например, Энтеросгель, Атоксил по схеме или Уголь активированный из расчета 1 таблетка на 10 кг массы тела). |
Рекомендации пациенту по восстановлению здоровья и профилактики обострения.
Диета: Из питания полностью исключаются продукты, повышающие нагрузку на ЦНС, сердце, почки, сосуды. К ним относятся:
· Полуфабрикаты (пицца, пельмени, вареники), квашеная капуста, фаст-фуд, сыры – продукты-рекордсмены по содержанию скрытой соли. Вызывают отечность артериальных стенок, что сужает их просвет, повышает давление.
· Продукция с высоким содержанием животного жира: свинина, дичь, субпродукты, колбасы, крепкие мясные супы, бульоны, домашнее молоко, маргарин, топленое масло.
· Сладости, кондитерские изделия: торты, сдобная выпечка, мороженое, конфеты, пирожные, сдобное печенье.
· Соусы, приправы: майонез, хрен, кетчупы, горчица, острый перец, другие жгучие пряности. Острые специи способны вызвать спазм артерий, усиление кровотока.
Разрешенные продукты:
· Сухофрукты, фрукты, ягоды едят свежими, варят компоты, кисели, делают желе. Желательно есть больше фруктов, которые способствуют снижению давления, оздоровлению сердечно-сосудистой системы: бананы, киви, цитрусовые, яблоки, гранаты, сливы, черноплодная рябина, черная смородина, клюква.
· Различные сезонные овощи (кроме бобовых) в свежем виде или в виде гарниров, винегретов, овощного рагу. Чеснок, морковь, свекла, тыква, кабачки, сладкий перец
· Зелень: укроп, петрушка, сельдерей, базилик, салат..
· Хлеб пшеничный, ржаной, цельнозерновой, отрубной.
· Супы на некрепких, нежирных бульонах. Это могут быть молочные супы, вегетарианские, крупяные, борщ, щи, свекольник, приправленный зеленью.
· Нежирные сорта красного мяса, птицы: говядина, телятина, кролик, курица, индейка. Мясо отваривают или запекают без корочки.
· Морская, речная рыба любых сортов, морепродукты: кальмары, устрицы, мидии, креветки.
· Молочная, кисломолочная продукция. Молочные продукты при гипертонии, сопровождающейся атеросклерозом, употребляют 2-3 раза/неделю. Кисломолочные можно есть каждый день, но выбирать продукцию низкой жирности.
· Крупы: ячневая, гречневая, овсяная, пшенная. Разрешены каши из макаронных изделий, крупяные запеканки с добавлением творога, овощей.
· Растительные масла: оливковое, подсолнечное, кукурузное. Используют для приготовления пищи, добавляют в готовые блюда, каши.
· Пряности: куркума, корица, чабрец, базилик, кинза.