Анкета
Раздел №1 Общие сведения
1. ФИО
___________________________________________________________________
2. Дата рождения
_________________
3. Образование
_________________________________
4. Характер работы
_______________________________________________________________
5. Дети (пол, возраст)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Раздел №2 Здоровье
1.Жалобы.
Вспомните и подробно опишите все, что вас беспокоит. Не упускайте даже незначительные недомогания и редкие жалобы.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Посещение врача.
Вспомните каких специалистов и по какой причине вы посещали за последний год.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Есть ли у вас установленные заболевания («диагнозы»), данные о которых занесены врачом в медицинские документы (амбулаторную карту, справки, выписки из стационара и т.д.)? Перечислите их.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Какие препараты вы принимаете по назначению врача (название, дозировка, режим приема)?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Есть ли препараты, которые назначены вам врачом, но которые вы не принимаете? По какой причине?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Есть ли у вас заболевания, по поводу которых вы не обращались за медицинской помощью?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.Какие препараты (лекарства, БАДы, витамины, травы и т.д.) вы принимаете без назначения врача? По какой причине?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Кто или что является для вас авторитетом в вопросах здоровья и медицины?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Представьте ситуацию, что у вас вдруг появился неприятный симптом (жалоба), которого не было раньше. Этот симптом выражен не настолько остро, чтобы вызывать «скорую помощь», но все же сохраняется какое-то время и тревожит вас. Как вы поступите? С чего начнете?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Какое место вы отводите здоровью в рейтинге ваших личных ценностей?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.Расположите от более важного к менее важному факторы, влияющие на ваше здоровье.
-состояние здравоохранения (качество медицинской помощи, доступность медицинской помощи, уровень квалификации врачей)
-экологическая ситуация
-образ жизни (вредные привычки, питание, физическая активность)
-генетика, наследственность
12. Какие вредные привычки есть у вас? Какой алкоголь, как часто и каком количестве вы употребляете?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Есть ли у вас запоры? (стул реже 4 раз в неделю)
_____________________________________________________________________________________
14. Есть ли у вас проблемы со сном?
_____________________________________________________________________________________
15. Измерения
Вес, кг
Рост, см
ОТ, см (окружность талии на уровне пупка)
ОБ, см (окружность бедер на уровне ягодиц)
ОБ п, ОБ л, см (окружность левого и правого бедер на 2 см выше колена)
ОГ, см (окружность груди на уровне нижнего угла лопаток)
Раздел №3 Генетика, наследственность
1.Вы …… по счету ребенок в семье
2.Сколько лет было вашей матери, когда вы родились? Были ли осложнения беременности и родов? Грудное или искусственное вскармливание? Реакции на прикорм, новые продукты? Опишите все, что знаете.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Есть ли среди ваших родственников представители не славянских народов?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Вспомните, чем болели или болеют ваши родственники (бабушки, дедушки, мать, отец, дяди, тети, дети, внуки)? Какие препараты принимают?
Данный раздел заполняется для всех «кровных» родственников. Обязательно указывается степень и линия родства («бабушка по линии матери», «сводный брат по линии отца», «дочь от первого брака», если дети от разных мужей и т.д.). Если кто-то из перечисленных родственников умер, укажите возраст смерти и причину. Если вы не знаете точных диагнозов, вспомните все, что вы слышали о здоровье близких, особенно пожилых.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Максимально подробное заполнение этого раздела является ключевым для определения наследственных рисков и предрасположенностей и во многом определяет персональный диетический подход.
При достаточном количестве информации о наследственности генетическое тестирование не проводится.
Раздел №4 Питание, пищевое поведение
1. В детстве вас заставляли есть, когда вы были не голодны или доедать до конца все, что лежало в тарелке?
_______________________________________________________________________________
2. Приходилось ли вам в детстве испытывать голод? По какой причине?
______________________________________________________________________________
3. В детстве вы получали сладости в награду за что-то, в праздники, по желанию, без ограничения (выделите нужное)?
______________________________________________________________________________
4. Имеются ли у вас аллергические реакции на продукты питания? На какие? В чем выражается реакция? Подтверждены ли аллергические реакции лабораторными исследованиями?
______________________________________________________________________________
5. Читаете ли вы всю информацию о продукте, написанную на упаковке, прежде, чем приобрести его? Если читаете, то на что вы обращаете внимание?
______________________________________________________________________________
6. Как часто вы покупаете продукты и какие магазины предпочитаете?
______________________________________________________________________________
7. У вас есть лишний вес? Если есть, то сколько у вас «лишних» килограммов?
______________________________________________________________________________
8. Какие основные причины набора веса в вашем случае?
______________________________________________________________________________
9. Опишите историю вашей борьбы с лишним весом. Когда начали, что предпринимали, какие были успехи, причины срывов, удавалось ли удержать результат?
______________________________________________________________________________
Раздел №5 Мой новый рацион
1. В меню обязательно должный быть эти продукты, блюда ….
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. В меню не должно быть ….
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Сколько раз в день удобно принимать пищу?
__________________________
4. Готовы ли вы менять режим приема пищи?
____________________________
5. Есть ли у вас желание готовить сложносочиненные блюда или меню должно быть максимально простым?
___________________________________________
6. Можете ли вы отказаться от алкоголя?
_____________________________________________
Дневник питания.
Вам понадобятся обычные кухонные весы. Заполняется обязательно в течение 5-7 дней.
Указывается дата, время приема пищи, название блюда и его вес и причина приема пищи. (время обеда, голод, за компанию с кем-то, не знаю зачем и т.д).При заполнении дневника питания пищевое поведение менять нельзя. Вы должны есть как обычно, не меняя ничего в своем питании. И записывать все, что вы съели или выпили, после предварительного взвешивания. Взвешивать надо после того, как наполнили посуду едой, а не накладывать еду на стоящую на весах посуду. Удобнее заранее знать вес используемой вами посуды.
При указании блюда, которое вы приготовили сами обязательно описать рецепт.
Если вы едите вне дома, постарайтесь указать вес порции и состав блюда (хотя бы то, что вы точно видите на тарелке). Допустимо выслать диетологу фото. Чай и кофе указываются в дневнике, но не взвешиваются. Взвешиваются добавки в чай или кофе (сливки, молоко, сахар, мед, варенье и т.д.)
Информация, полученная диетологом из дневника питания, является крайне важной и определяет дальнейший ход коррекции питания.
Чем честнее вы будете при заполнении дневника питания, тем успешнее будет наша совместная работа.
ДНЕВНИК ПИТАНИЯ
| Дата | Время | Название блюда и его состав | Вес, гр | Причина приема пищи |